Opracowała lek. Katarzyna Anna Dyląg
Problem zastosowania marihuany w terapii lekoopornej padaczki elektryzuje środowiska medyczne oraz opinię publiczną w Polsce od kilku tygodni (patrz: CZD będzie badać skuteczność medycznej marihuany). Zwolennicy i przeciwnicy wprowadzania pochodnych kanabinoidów na polski rynek farmaceutyczny prowadzą na łamach mediów burzliwą wymianę argumentów. Niestety, merytoryczne głosy zagłuszane są często przez ideologiczne i emocjonalne spory.
Fot. thinkingmomsrevolution.com
Tymczasem, w najnowszym numerze prestiżowego czasopisma The New England Journal of Medicine ukazało się opracowanie podsumowujące dotychczasowy stan wiedzy na temat roli kanabinoidów w leczeniu padaczki.
We wstępie autorzy artykułu przypominają, że stosowanie preparatów konopi indyjskich (Cannabis) w leczeniu padaczki ma długą historię (pierwsze doniesienia ok. 1800 lat p.n.e. w Sumerze), a zainteresowanie tym sposobem terapii powracało w przeszłości kilkakrotnie. Następnie, poświęcają oni uwagę mechanizmom fizjologicznym, które zapoczątkowały hipotezy o przeciwdrgawkowym działaniu kanabinoidów. Najważniejszy receptor kanabinoidowy w ośrodkowym układzie (CB1R), pobudzany przez endogenne ligandy-2-arachidonoglicerol i anandamid, bierze udział w procesie wstecznej kontroli transmisji synaptycznej oraz wpływa na pobudliwość neuronów, co pozwalało sądzić, że może on wpływać na inicjowanie i rozprzestrzenianie aktywności drgawkowej. W większości badań prowadzonych na zwierzętach, aktywacja receptora CB1R za pomocą izomeru tetrahydrokanabinolu (Δ9-THC ) oraz jego syntetycznych analogów skutkowała redukcją aktywności drgawkowej, w pozostałych badaniach nie obserwowano żadnego efektu, a nawet obserwowano pojawienie się drgawek zależne od dawki. Spośród kanabinoidów największe zainteresowanie wzbudził kanabidiol, ze względu na brak efektu psychoaktywnego oraz wyniki badań przedklinicznych potwierdzające jego działanie przeciwdrgawkowe.
Omawiając wyniki badań klinicznych, autorzy, powołując się na aktualny systematyczny przegląd piśmiennictwa opublikowany w bazie Cochrane, piszą, że „obecnie nie można postawić wiarygodnych wniosków dotyczących skuteczności stosowania kanabinoidów w leczeniu padaczki”. W licznych opisach przypadków udokumentowano efekt przeciwdrgawkowy kanabinoidów, natomiast zgodnie z innymi liczba napadów nie zmieniła się, a nawet się zwiększyła po stosowaniu marihuany i jej syntetycznych pochodnych. Wyniki trzech badań, w tym dwóch obejmujących dzieci sugerują, że po zastosowaniu kanabinoidów w leczeniu padaczki obserwowano ustępowanie lub redukcję objawów w subiektywnej ocenie pacjentów lub/i ich rodziców. Autorzy podkreślają, że dotychczas przeprowadzono jedynie cztery badania, w których porównywano leczenie kanabinoidami z placebo, a wszystkie zawierały poważne błędy metodologiczne. W dwóch spośród wspomnianych badań potwierdzono zmniejszenie liczby napadów drgawkowych u pacjentów leczonych kanabidiolem, jednak w pozostałych dwóch nie wykazano takiego efektu. Od roku 2013 w dziesięciu centrach leczenia padaczki prowadzone jest prospektywne badanie oceniające skuteczność preparatu Epidolex (ekstraktu z konopi indyjskich zawierającego 99% kanabidiolu oraz mniej niż 0,1% Δ9-THC) w leczeniu ciężkich postaci padaczki u dzieci i młodych dorosłych. Jego autorzy podali wstępne wyniki, które wskazują, że w grupie 137 pacjentów poddawanych leczeniu przez co najmniej 12 tygodni częstość napadów drgawkowych zmniejszyła się o 54% (mediana). Aktualnie badane jest zastosowanie preparatu Epidolex w zespołach Dravet oraz Lennoxa i Gastauta.
Co ważne, autorzy opracowania poruszają również kwestię bezpieczeństwa stosowania pochodnych kanabinoidów podkreślając szczególnie, że mogą one wpływać na rozwój psychoruchowy dzieci (szczególnie Δ9-THC), a działanie to może być nieodwracalne; mogą też sprzyjać powstawaniu psychoz. Nie wiadomo, czy działanie to jest ograniczone do Δ9-THC, czy obejmuje też pochodne pozbawione działania psychoaktywnego. Autorzy zwracają jednak uwagę na fakt, że lekooporne padaczki również wiążą się z opóźnieniem rozwoju psychoruchowego, dlatego należy wnikliwie przeanalizować ryzyko i potencjalne korzyści płynące z leczenia.
Ze stosowaniem kanabinoidów zawsze wiążą się obawy, że mogą one wywołać uzależnienie. Autorzy powołując się na badanie przeprowadzone metodą podwójnie ślepej próby w układzie naprzemiennym sugerują, że istnieje możliwość wytworzenia uzależnienia w przypadku leczenia preparatami zawierającymi Δ9-THC lub jego pochodne. Brakuje z kolei danych na temat bezpieczeństwa stosowania preparatów zawierających kanabidiol lub kanabidiwarynę, jednak biorąc pod uwagę brak efektu psychoaktywnego tych preparatów, prawdopodobieństwo uzależnienia jest niewielkie.
Na koniec opracowania autorzy podkreślają, że podstawową przeszkodą w obiektywnej, naukowej ocenie skuteczności i bezpieczeństwa stosowania kanabinoidów w padaczce, jest wiara pacjentów i/lub ich rodziców w skuteczność leku wpływająca na ich osąd. Rodzice dzieci z padaczką, którzy zdecydowali się przeprowadzić do stanu Kolorado, aby umożliwić zastosowanie leczenia kanabinoidami zgłaszali znacznie lepszą odpowiedź na leczenie (47% vs 22%) niż w przypadku dzieci wcześniej mieszkających w tym stanie. W opracowaniu akcentowana jest również rola efektu placebo, który jest szczególnie silny w przypadku dzieci z niepełnosprawnością intelektualną i padaczką.
Podsumowując swoje opracowanie, autorzy zwracają uwagę, że dotychczas nie przeprowadzono badań z randomizacją metodą podwójnie ślepej próby z placebo potwierdzających skuteczność i bezpieczeństwo stosowania kanabinoidów w leczeniu padaczki. Wyrażają obawę, że budząca emocje „medyczna marihuana” może podzielić los witamin i suplementów diety, w przypadku których brak potwierdzonej skuteczności przysłonięty został przez sensacyjne doniesienia i sprytne zagrania marketingowe.
