Zapalenie gardła i angina

Zapalenie gardła i anginaOceń:
(4.08/5 z 12 ocen)
dr hab. med. Bożena Skotnicka
Klinika Otolaryngologii Dziecięcej UM w Białymstoku
Zapalenie gardła i angina
Fot. Photl.com

Układ chłonny gardła (pierścień Waldeyera) składa się z migdałków podniebiennych zlokalizowanych w gardle środkowym, migdałka gardłowego mieszczącego się powyżej podniebienia, w części nosowej gardła, migdałków trąbkowych leżących w okolicy ujścia trąbek słuchowych do nosogardła oraz językowego na nasadzie języka (ryc. 1 i 2). Ponadto w obrębie błony śluzowej gardła znajdują się tzw. pasma boczne i liczne grudki chłonne. Tkanka chłonna jest ważna w rozwoju regionalnej odporności, głównie u dzieci. Po stymulacji różnymi antygenami (wirusy, bakterie, grzyby) jest źródłem komórek odpornościowych biorących udział w odpowiedzi immunologicznej w obrębie błony śluzowej dróg oddechowych.

Co to jest i jakie są przyczyny zapalenia gardła i anginy?

Zapalenie gardła i migdałków podniebiennych (łac. pharyngotonsillitis) jest ogólnym określeniem zapalenia struktur gardła, a w tym migdałków podniebiennych, często jako synonim ostrego zapalenia migdałków. Większość z nich ma przebieg ostry.

Ryc. 1. Część nosowa gardła - lokalizacja migdałka gardłowego (kolor żółty), lokalizacja ujść trąbki słuchowej (kolor czarny)
Ryc. 2. Gardło środkowe - lokalizacja migdałków podniebiennych

70–85% ostrych zapaleń o tej lokalizacji ma etiologię wirusową. Jest ona najczęstsza u dzieci poniżej 3.–6. roku życia. Większość jest wynikiem tzw. choroby przeziębieniowej (ang. common cold), której przyczyną jest infekcja ryno- i koronawirusami (65% przypadków), wirusami RS (ang. respiratory syncytial virus) oraz paragrypy. Wirusy bezpośrednio infekujące gardło to wirusy Epsteina i Barr (EBV) wywołujące mononukleozę zakaźną, cytomegalii (objawy mononukleozopodobne), adenowirusy, wirusy Herpes simplex (opryszczkowe zapalenie jamy ustnej i dziąseł), wirusy Coxackie i enterowirusy (wywołujące tzw. herpanginę).

Jedynie 15–30% zapaleń gardła i migdałków u dzieci wywołują bakterie. Jest ono wówczas określane jako angina. Najczęstszym (w ponad 90% przypadków) czynnikiem etiologicznym anginy jest paciorkowiec beta-hemolizujący z grupy A: Streptococcus pyogenes (ryc. 3). Rzadziej stwierdzane patogeny to paciorkowce beta-hemolizujące z grupy Ci G (ok. 5% przypadków, głównie dzieci szkolne), Arcanobacterium haemolyticum (<1%), Mycoplasma pneumoniae (<1%).

Jak się objawiają zapalenie gardła i angina?

Dolegliwości występujące u dzieci z chorobą przeziębieniową (uczęszczające do żłobków lub przedszkoli, posiadające starsze rodzeństwo mają średnio ok. 6 incydentów w roku) to: upośledzenie drożnościwyciek wydzieliny z nosa, kichanie, drapanie lub ból gardła, chrypka, kaszel, stan podgorączkowy lub gorączka oraz złe samopoczucie. Infekcja ma charakter ostry i samoograniczający się. Dolegliwości ustępują zwykle w ciągu 10 dni (u 75% dzieci po 7 dniach).

Ryc. 3. Migdałki podniebienne w przebiegu anginy paciorkowcowej

Poza zapaleniem gardła i migdałków podniebiennych w przebiegu choroby przeziębieniowej najczęstszą przyczyną wirusowego zapalenia gardła jest zakażenie adenowirusami (5% przypadków). Infekcja przez nie wywołana ma ciężki przebieg kliniczny, najbardziej przypominający anginę paciorkowcową. Jest częsta u małych dzieci, średnio w wieku ok. 3 lat oraz młodych dorosłych. Choroba przebiega z wysoką gorączką, u 74% dzieci powyżej 39ºC (dość często powyżej 40ºC), zapaleniem migdałków (88%), często z nalotami włóknikowymi (52%). U 32% dzieci stwierdza się powiększone węzły szyjne, ale jedynie u 17% uważane za typowy objaw infekcji adenowirusowej zapalenie spojówek. Tylko u 22% chorych występują równocześnie typowe objawy infekcji wirusowej ze strony górnych dróg oddechowych, takie jak katar i kaszel. U ponad połowy dzieci wzrasta leukocytoza, OB i stężenie białka C-reaktywnego.

Ujemny wynik szybkiego testu antygenowego w kierunku S. pyogenes, wiek <3. roku życia, wysoka gorączka, katar, kaszel, zapalenie spojówek oraz brak odpowiedzi na leczenie antybiotykiem w ciągu 24–48 godzin mogą wskazywać na infekcję adenowirusami. Leczenie jest objawowe, antybiotykoterapia nie wpływa na przebieg choroby.

Około 4% przypadków zapalenia gardła i migdałków podniebiennych we wszystkich grupach wiekowych wywoływanych jest przez wirusy opryszczki Herpes simplex. Są one czynnikiem etiologicznym opryszczkowego zapalenia jamy ustnej i dziąseł z towarzyszącym zapaleniem migdałków podniebiennych, często z nalotami w kryptach. Choroba dotyczy małych dzieci do 5. roku życia oraz nastolatków. Zmianom o typie początkowo pęcherzyków, następnie bolesnych owrzodzeń błony śluzowej dziąseł, policzków i podniebienia twardego zazwyczaj towarzyszą gorączka, dreszcze, złe samopoczucie oraz trudności w połykaniu. Choroba może mieć także przebieg bezobjawowy oraz nawrotowy. Samoistna poprawa występuje po 3–5 dniach, a wyleczenie po ok. 2 tygodniach. Leczenie przeciwwirusowe może skrócić czas trwania dolegliwości, zazwyczaj jednak stosuje się jedynie leczenie objawowe.

Herpangina na przekór nazwie nie jest wywoływana przez wirusy typu Herpes, ale przez wirusy typu Coxackie A i enterowirus 71. Choroba dotyczy małych dzieci poniżej 5. roku życia, ze szczytem występowania w 1. roku życia. Na podniebieniu miękkim i łukach podniebiennych pojawiają się pęcherzyki przechodzące w owrzodzenia błony śluzowej otoczone czerwoną obwódką z towarzyszącą gorączką, bólami gardła i trudnościami w połykaniu, podobnie jak w anginie paciorkowcowej. Choroba może przebiegać także jako zespół „ręki, stopy i ust” (Hand-foot-mouth disease - HFMD) z pęcherzykową wysypką w obrębie skóry dłoni, stóp i pośladków oraz pęcherzykowych, a następnie zmian o typie owrzodzeń błony śluzowej jamy ustnej. Objawy ustępują zazwyczaj samoistnie z wyraźnym zmniejszeniem dolegliwości w ciągu tygodnia.

Mononukleoza zakaźna wywoływana przez wirusy Epsteina i Barr (EBV), należące do grupy Herpes, przenoszone przez ślinę drogą bliskich kontaktów, stanowi jedynie ok. 1% przypadków ostrego zapalenia gardła i migdałków podniebiennych. Jednakże ze względu na cięższy przebieg kliniczny znacznie częściej jest przyczyną zgłaszania się chorych do szpitalnych izb przyjęć. Dotyczy najczęściej osób w wieku pomiędzy 14.–24. rokiem życia. Klasyczną triadę objawów mononukleozy stanowią:

  • zapalenie migdałków podniebiennych ze zlewnymi nalotami, ustępujące zwykle w ciągu 2 tygodni,
  • powiększenie węzłów chłonnych szyi przednich i tylnych oraz podżuchwowych często z obwodowym powiększeniem węzłów (węzły pachwinowe, pachowe oraz zauszne). Powiększone węzły są zazwyczaj symetryczne, średnio napięte, nieco bolesne, największe w drugim tygodniu objawów. Powiększenie węzłów może utrzymywać się do 6 tygodni,
  • gorączka (38–40ºC) utrzymująca się od kilku dni do kilku tygodni.

Ostre zapalenie migdałków podniebiennych, gorączka oraz męczliwość to najczęściej zgłaszane dolegliwości. Powiększenie śledziony stwierdzane w badaniu przedmiotowym występuje u 15–65% chorych (u wszystkich w badaniu ultrasonograficznym), powiększenie wątroby u ok. 10–15%, a ponad 25% ma przynajmniej przejściowo wybroczyny na podniebieniu i ok. 5% żółtaczkę. Występowanie odropodobnej wysypki, częstej u chorych z mononukleozą leczonych amoksycyliną i innymi antybiotykami beta-laktamowymi jest objawem ułatwiającym rozpoznanie.

Najbardziej typowe cechy anginy paciorkowcowej, infekcji wywoływanej przez S. pyogenes, obejmują:

  • występowanie najczęściej późną jesienią, zimą i wczesną wiosną,
  • nagłe pojawienie się dolegliwości,
  • silny ból gardła i trudności w połykaniu (100% chorych),
  • gorączka >38ºC (68%),
  • zaczerwienienie i obrzęk migdałków podniebiennych z nalotami włóknikowymi w kryptach (98%),
  • powiększenie i tkliwość węzłów chłonnych podżuchwowych,
  • wiek 3–14 lat,
  • brak typowych dla infekcji wirusowych: nieżytu nosa, chrypki, kaszlu, biegunki, zapalenia spojówek oraz zmian w obrębie błon śluzowych jamy ustnej.

U 24–33% chorych występują bóle głowy, nudności, wymioty, bóle brzucha. Niekiedy mogą występować zaczerwienienie i obrzęk języczka podniebienia miękkiego, naloty na podniebieniu i wysypka szkarlatynopodobna (zobacz: Szkarlatyna). Część pacjentów podaje w wywiadzie kontakt z osobą chorą. Zakażenie przenosi się drogą kropelkową lub przez bezpośredni kontakt z wydzielinami dróg oddechowych, okres inkubacji jest krótki i wynosi od 12 godzin do 4 dni, okres zakaźności trwa do 24 godzin po rozpoczęciu antybiotykoterapii lub w przypadkach nieleczonych do tygodnia od ustąpienia objawów. Choroba ma charakter samoograniczający się, trwa 5–7 dni.

Nawrót anginy paciorkowcowej występuje u ok. 20–30% dzieci w okresie 3 miesięcy.

Powikłania anginy paciorkowcowej:

  • miejscowe – naciek lub ropień okołomigdałkowy, ropień przestrzeni przygardłowej lub zagardłowej, zakrzepowe zapalenie żyły szyjnej wewnętrznej
  • ogólne – posocznica, gorączka reumatyczna, ostre kłębuszkowe zapalenie nerek, zapalenie wsierdzia.

Co robić w razie wystąpienia objawów zapalenia gardła i anginy?

W najczęstszych przypadkach choroby przeziębieniowej i objawów infekcji wirusowej stosować leczenie objawowe (leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe) z uwzględnieniem preparatów mających działanie miejscowe na błonę śluzową gardła. Preparaty te są połączeniem substancji aktywnych działających antyseptycznie (przeciwwirusowo, przeciwbakteryjnie, przeciwgrzybiczo), miejscowo znieczulająco, przeciwzapalnie oraz wykazujących działania dodatkowe – zmniejszające przekrwienie, rozrzedzające śluz, hamujące odruch kaszlowy.

W przypadkach bardzo nasilonych dolegliwości, z wysoką gorączką, odwodnieniem, głównie przy braku typowych objawów infekcji wirusowej wskazana jest ocena lekarska.

Jak lekarz stawia diagnozę zapalenia gardła i anginy?

Różnicowanie pomiędzy wirusowymi zapaleniami gardła i migdałków podniebiennych a infekcją bakteryjną, głównie paciorkowcami grupy A, jest bardzo istotne ze względu na konieczność stosowania antybiotyków jedynie w anginie paciorkowcowej. Jednakże różnicowanie oparte jedynie na obrazie klinicznym jest czasem trudne ze względu obecność wielu wspólnych o podobnym nasileniu objawów.

Rozpoznanie ustala się na podstawie podawanych dolegliwości i badania przedmiotowego (w tym badanie gardła i jamy ustnej, ocena węzłów chłonnych).

Częstość objawów klinicznych była podstawą opracowania skali punktowej wg Centora /Mc Isaaca określającej prawdopodobieństwo etiologii paciorkowcowej zapalenia migdałków podniebiennych (tab.).

Tabela. Skala punktowa oceny prawdopodobieństwa zakażenia S. pyogenes wg Centora/McIssaca
Objaw klinicznyLiczba punktów
gorączka >38ºC1
brak kaszlu1
powiększone węzły chłonne szyjne przednie1
nalot włóknikowy i obrzęk migdałków1
Wiek: ≤15 lat+1
Wiek: 15-44 lat0
wiek ≥45 lat-1
Interpretacja: 0-1 punktu - mało prawdopodobna etiologia paciorkowcowa (ok. 2%); 2-3 punktów - wykonać szybki test paciorkowcowy i/lub posiew, a leczenie uzależnić od wyniku; 4-5 punktów - prawdopodobna etiologia paciorkowcowa (>50%), rozważyć empiryczną antybiotykoterapię.

Przy punktacji <2 prawdopodobieństwo zakażenia paciorkowcowego jest niewielkie (<10%), nie zaleca się więc w tych przypadkach diagnostyki mikrobiologicznej ani antybiotykoterapii. Przy liczbie punktów ≥4 prawdopodobieństwo infekcji paciorkowcowej jest najwyższe (51–53%), jednakże nadal zaleca się diagnostykę bakteriologiczną. W przypadkach punktacji 2–3 odsetek chorych z potwierdzonym zakażeniem paciorkowcem grupy A wynosi jedynie 10–28%, decyzja o włączeniu antybiotyku powinna wynikać więc jedynie z dodatniego wyniku badania bakteriologicznego (szybki test antygenowy, posiew wymazu z gardła w kierunku S. pyogenes). U dzieci poniżej 3. roku życia nawet w przypadku obecności typowych objawów najbardziej prawdopodobna jest etiologia wirusowa. Nie ma więc u nich, podobnie jak u chorych z podejrzeniem mononukleozy, wskazań do antybiotykoterapii.

Empiryczne zastosowanie antybiotyku przed otrzymaniem wyniku badania bakteriologicznego jest uzasadnione w przypadku stwierdzenia objawów szkarlatyny (angina, język malinowy, wybroczyny w obrębie jamy ustnej, wysypka płonicza), występowania objawów gorączki reumatycznej lub jej przebycie w przeszłości.

Posiew wymazu z gardła, prawidłowo pobranego i transportowanego, jest standardowym badaniem w diagnostyce ostrych zapaleń gardła i migdałków podniebiennych. Jego czułość i swoistość wynosi >90%. Wymaz powinien być pobierany jednak jedynie w przypadku objawów klinicznych wskazujących na zakażenie bakteryjne, aby uniknąć błędnego rozpoznania paciorkowcowego zapalenia migdałków u bezobjawowych nosicieli ze współistniejącą chorobą wirusową. Dodatni wynik posiewu nie pozwala odróżnić zakażenia od nosicielstwa. Jego wynik powinien być dostępny w ciągu 24-48 godzin i o ten okres można opóźnić leczenie antybiotykiem.

Szybkie testy wykrywające antygen S. pyogenes (które w Polsce nadal nie weszły do powszechnego zastosowania) cechują się dużą swoistością wynoszącą ok. 90% (co oznacza, że jeżeli za ich pomocą wykrywa się bakterię, to diagnoza ta nie budzi wątpliwości), ale małą czułością wynoszącą ok. 70% (co oznacza, że test może nie "wychwycić" obecności bakterii u prawie 1/3 zakażonych). Czułość testu zwiększa się w grupie chorych, którzy uzyskali większą liczbę punktów w skali klinicznej (bardziej prawdopodobna przyczyna bakteryjna). Ujemny wynik testu antygenowego pozwala wykluczyć etiologię paciorkowcową u dorosłych, ale u dzieci powinien być potwierdzony badaniem bakteriologicznym posiewu z gardła.

Ocena miana przeciwciał przeciwko paciorkowcom, np. stwierdzenie zwiększonego miana antystreptolizyny O (ASO), stanowi potwierdzenie przebytego zakażenia, nie służy jednak do różnicowania etiologii ostrego zapalenia migdałków. Nie zaleca się także badania wartości leukocytozy i stężenia białka C-reaktywnego (CRP).

Badanie krwi obwodowej chorych z podejrzeniem mononukleozy wykazuje leukocytozę sięgającą zwykle 12 000–18 000/µl ze znaczną przewagą limfocytów (>50%) i atypowymi limfocytami. U starszych dzieci i dorosłych można także stwierdzić zwiększenie aktywności aminotransferaz; a w rzadkich przypadkach stwierdza się hiperbilirubinemię i żółtaczkę. Diagnostyka obejmuje także serologiczną ocenę przeciwciał w surowicy. Testy mogą być fałszywie ujemne w pierwszym tygodniu choroby u ok. 25%–50% dzieci poniżej 12. roku życia. W przypadkach trudności diagnostycznych oznacza się przeciwciała przeciwko innym antygenom wirusa EB.

Jakie są sposoby leczenia?

Leczenie choroby przeziębieniowej i infekcji wirusowych gardła jest objawowe (leki przeciwgorączkowe, przeciwbólowe, monitorowanie spożycia płynów, leki miejscowe).

Leczenie mononukleozy obejmuje stosowanie leków przeciwgorączkowych i przeciwzapalnych, kontrolę nawodnienia i ograniczenie aktywności sportowej przynajmniej przez 3 tygodnie po ustąpieniu objawów (zwiększone ryzyko pourazowego pęknięcia śledziony). Stosowanie leków przeciwwirusowych nie jest zalecane, glikokortykosteroidy mogą być przydatne jedynie u chorych ze znaczną obstrukcją górnych dróg oddechowych z powodu powiększenia migdałków podniebiennych oraz w przypadkach powikłań. Nie ma wskazań do izolacji chorych.

Potwierdzenie mikrobiologiczne infekcji paciorkowcowej jest wskazaniem do antybiotykoterapii. Ma ona na celu zapobieganie gorączce reumatycznej (obecnie bardzo rzadkiej w krajach rozwiniętych), ograniczenia powikłań ropnych i zakaźności, zmniejszenia nasilenia objawów klinicznych i skrócenia czasu trwania choroby.

Wszystkie rekomendacje zalecają penicylinę, spełniającą najważniejsze kryteria skuteczności, jako antybiotyk pierwszego wyboru u chorych nieuczulonych. Powinna być ona podawana w postaci doustnej 2 lub 3 razy na dobę przez 10 dni. Penicylina w postaci podawanej w zastrzykach nie jest obecnie stosowana w Polsce w leczeniu anginy paciorkowcowej.

W przypadku uczulenia na penicyliny natychmiastowego oraz w leczeniu nosicielstwa S. pyogenes zaleca się stosowanie cefalosporyn o wąskim spektrum działania przez 10 dni. Przy nadwrażliwości typu natychmiastowego makrolidów lub klindamycyny. Ze względu na odsetek oporności S. pyogenes na makrolidy sięgający w Polsce 15% przed ich podaniem wskazana jest ocena wrażliwości bakterii na makrolid (posiew wymazu z gardła z antybiogramem tym kierunku).

W nawrocie anginy paciorkowcowej polskie rekomendacje Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków 2016 zalecają podawanie cefadroksylu lub klindamycyny.

W leczeniu anginy paciorkowcowej nie należy stosować sulfonamidów i kotrimoksazolu (nie eradykują one S. pyogenes u chorych na ostre zapalenie gardła i migdałków podniebiennych), tetracyklin (duży odsetek opornych szczepów S. pyogenes) oraz fluorochinolonów (starsze mają ograniczoną skuteczność wobec S. pyogenes, nowsze zbyt szerokie spektrum działania).

W przypadkach nawracających angin paciorkowcowych lub ich powikłań należy rozważyć leczenie operacyjne (usunięcie migdałków podniebiennych – tonsylektomia).

Co robić, aby uniknąć zachorowania?

Przestrzeganie reżimu sanitarnego (mycie rąk, osłona twarzy przy kaszlu), w przypadku anginy paciorkowcowej izolacja chorych do 24 godzin od rozpoczęcia antybiotykoterapii (spadek zakaźności).

Data utworzenia: 12.12.2012
Udostępnij:

Wysłanie wiadomości oznacza akceptację regulaminu

    • Mariola
      2017-01-18 20:00
      Witam, mój synek ma 16 miesięcy od września gdy córka poszła do przedszkola co najmniej raz w miesiącu ma zapalenie gardła i lekarz daje mu antybiotyk. Oprócz gardła już dwa razy byliśmy z zapaleniem krtani w szpitalu. Teraz też jest na antybiotyki i już miał szczekający kaszel ale zrobiliśmy mu inhalacje z pulmicoru i obeszło się bez szpitala. Byliśmy i laryngologa to mówił że wszystko w porządku. Alergolog narażone nie robił żadnych testów tylko za dwa miesiące do kontroli kazał przyjść. Już nie wiemy co robić bo ledwo skończy brać jeden antybiotyk to zaraz trzeba znowu iść do lekarza. Domowe syropy też za bardzo nie pomagają. Jak stwierdzić że to przez obniżoną odporność i co zrobić żeby tą odporność zwiększyc? Czy jest jakaś szczepionka odpornościowy dla takich małych dzieci?odpowiedz
    • Irena Czerwonka
      2016-10-04 22:33
      Jakie są bezwzględne wskazania do tonsilektomi /u dziecka 5 letniego skłonnego do przeziębień i angin..odpowiedz

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.

Przychodnie i gabinety lekarskie w pobliżu

Aplikacja Moje Dziecko

Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies