25 października 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
Pediatria - Medycyna Praktyczna: Lekarze pacjentom
medycyna praktyczna dla pacjentów

Przerost migdałków u dzieci

dr hab. med. Bożena Skotnicka
Klinika Otolaryngologii Dziecięcej UM w Białymstoku
Przerost migdałków u dzieci

Co to jest i jakie są przyczyny?

Powiększanie się migdałka gardłowego (ryc. 1) i migdałków podniebiennych (ryc. 2 i 3) w pierwszych latach życia jest wyrazem dużej aktywności immunologicznej tkanki chłonnej gardła, leżącej na skrzyżowaniu drogi pokarmowej i oddechowej. Każdej infekcji górnych dróg oddechowych towarzyszy odczynowe powiększanie się tkanki limfatycznej, a długotrwała stymulacja powoduje przejściowe lub trwałe zwiększenie jej rozmiarów.

Najczęstszą przyczyną przerostu są nawracające wirusowe i bakteryjne infekcje górnych dróg oddechowych, głównie zakażenie Haemophilus influenzae oraz zmiany składu flory kolonizującej górną część gardła. Istotnymi czynnikami są także alergiczny nieżyt nosa, refluks żołądkowo-przełykowy oraz narażenie na dym tytoniowy (zobacz: Ochrona przed dymem tytoniowym). Przerost wiąże się głównie z objawami obturacyjnymi (pogorszenia drożności gardła), wynikającymi z mechanicznego zwężenia górnej (nosogardło) i środkowej części gardła.

REKLAMA

Przerost migdałka gardłowego, obecnego w obrębie nosogardła już po urodzeniu, może występować w już u najmłodszych dzieci, ale najczęściej dotyczy grupy wiekowej 3–7 lat.

Przerost migdałka gardłowego uważamy za istotny, jeżeli wypełnia powyżej 60% objętości nosogardła. Powoduje on wówczas objawy wynikające z:

Ryc. 1. Część nosowa gardła - lokalizacja migdałka gardłowego (kolor żółty), lokalizacja ujść trąbki słuchowej (kolor czarny)
Ryc. 2. Gardło środkowe - lokalizacja migdałków podniebiennych
Ryc. 3. Część ustna gardła: migdałki podniebienne z cechami znacznego przerostu

Przerost migdałków podniebiennych ocenia się w stopniach od 1 do 4 w zależności od tego, ile przestrzeni pomiędzy łukami podniebiennymi wypełnia tkanka migdałków. Niekiedy występuje asymetryczny przerost migdałka podniebiennego (jeden istotnie większy od drugiego), częściej po wcześniej wykonanym zabiegu przycięcia migdałków (tonsylektomia). Zazwyczaj wynika on z nawracających stanów zapalnych. Wskazaniem do pilnej diagnostyki w takich przypadkach są: szybkie powiększanie się migdałka w okresie kilku poprzedzających tygodni, jego nieprawidłowy wygląd, współistniejące powiększenie węzłów chłonnych szyi, powiększenie wątroby i śledziony (hepatosplenomegalia), utrata masy ciała, gorączka niezwiązana z infekcją, pocenie nocne oraz choroba nowotworowa w wywiadzie. Usuwamy wtedy migdałek w celu oceny histopatologicznej.

Przerost układu chłonnego upośledzający drożność dróg oddechowych jest głównym czynnikiem ryzyka zespołu zaburzeń oddychania w czasie snu (SDB), występującego u ok. 11% populacji dziecięcej, najczęściej w przedziale wiekowym 3–7 lat. Obejmuje on swoim spektrum zarówno samo chrapanie, jak i bardziej niebezpieczny zespół oporu górnych dróg oddechowych (UARS) oraz zespół bezdechów sennych (OSAS).

Zespół bezdechów sennych występuje jedynie u ok. 2% dzieci. Jego objawy to:

  • chrapanie, epizody bezdechu, niespokojny sen i przebudzenia, przyśpieszony i nieregularny rytm oddychania, obfite pocenie się w nocy, moczenie nocne,
  • zaburzenia zachowania (30–40%): niepokój, nadmierna aktywność i nadpobudliwość ruchowa, agresja, trudności ze skupieniem uwagi (odmienne niż u dorosłych, u których dominuje senność w ciągu dnia), pogorszenie zdolności poznawczych, pamięci, zdolności uczenia się i językowych,
  • niedobór masy ciała i wzrostu.

Zespół bezdechów sennych może też być przyczyną zaburzeń sercowo-naczyniowych. Czynnikami ryzyka występowania tego zespołu poza przerostem migdałka gardłowego i podniebiennych są otyłość, refluks żołądkowo-przełykowy, zespoły wad twarzowo-czaszkowych, neurologiczne choroby nerwowo-mięśniowe oraz zespół Downa.

Jak się objawia przerost migdałków?

Przerost migdałka gardłowego dotyczy najczęściej dziecka w wieku przedszkolnym. Zgłaszane dolegliwości to: przewlekłe upośledzenie drożności nosa z oddychaniem przez usta, przewlekły wyciek z nosa, chrapanie, mowa nosowa, tzw. twarz adenoidalna (długa, otwarte usta, wada zgryzu - ryc. 4), nawracające infekcje górnych dróg oddechowych i nawracające ostre zapalenia ucha środkowego, wysiękowe zapalenie ucha środkowego, przewlekłe zapalenie zatok przynosowych, zaburzenia zachowania i trudności szkolne, niedowaga.


Ryc. 4. Zespół długiej twarzy, podniebienie gotyckie, wada zgryzu (zgryz otwarty częściowy przedni, krzyżowy całkowity). Ze zbiorów dr hab. med. Izabeli Szarmach, kierownika Zakładu Ortodoncji UM w Białymstoku

Przerost migdałków podniebiennych: niewyraźna mowa (tzw. kluskowata), niekiedy trudności w połykaniu, chrapanie, także z zespołem bezdechów w czasie snu, częste infekcje górnych dróg oddechowych.

Co robić w razie wystąpienia objawów?

Należy zgłosić się do pediatry, lekarza rodzinnego lub laryngologa.

Jak lekarz stawia diagnozę?

Ostateczne rozpoznanie wymaga konsultacji laryngologicznej Na podstawie obecności wcześniej wymienionych objawów oraz badania przedmiotowego laryngologicznego, a w tym wziernikowania nosa – rynoskopii przedniej (zazwyczaj zaleganie wydzieliny śluzowej, obrzęk małżowin nosowych) oraz rynoskopii tylnej za pomocą lusterka (trudna do wykonania u dzieci). Metoda palpacyjnego badania nosogardła nie jest zalecana ze względu na brutalność oraz małą wartość diagnostyczną. Obecnie często wykonuje się endoskopową ocenę jam nosa (głównie z użyciem endoskopu giętkiego – fiberoskopu lub optyki sztywnej, u dzieci starszych), która pozwala ocenić ilościowo powierzchnię nozdrzy tylnych przesłoniętą migdałkiem gardłowym. Istotne klinicznie jest zmniejszenie powierzchni o 2/3. Rynometria akustyczna dostępna w ośrodkach specjalistycznych jest metodą nieinwazyjnej oceny, którą można wykonywać w każdej grupie wiekowej.

Diagnostyka radiologiczna: RTG boczne czaszki nie jest zalecane do codziennej diagnostyki ze względu na trudności w wykonaniu u młodszych dzieci oraz brak określonej bezpiecznej dawki promieniowania w tej grupie wiekowej. Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny zarezerwowane są dla trudności diagnostycznych oraz konieczności różnicowania z innymi zmianami w obrębie nosogardła, także nowotworowymi.

Standardem w diagnostyce zespołu bezdechów sennych jest badanie polisomnograficzne.

Jakie są sposoby leczenia?

Przerost migdałka gardłowego jest w wieku dziecięcym częsty i ma dużą tendencję do samoistnego ustępowania. W przypadkach miernego przerostu i objawów o niewielkim nasileniu interwencja nie jest potrzebna. Przed decyzją o leczeniu chirurgicznym podejmuje się obecnie próby leczenia zachowawczego z zastosowaniem:

  • glikokortykosteroidów donosowych (pomimo dobrych wyników w krótkim czasie obserwacji nadal nie ustalono optymalnego czasu leczenia glikokortykosteroidami, trwałości wyników w długim czasie obserwacji oraz minimalnej dawki efektywnej tych leków),
  • leczenia immunostymulacyjnego.

Leczenie chirurgiczne:

  • usunięcie migdałka gardłowego (adenoidektomia): wskazaniem do takiego leczenia jest znaczne ograniczenie drożności części nosowej gardła powodujące istotne utrudnienie oddychania przez nos i/lub zespół bezdechów sennych, średniego stopnia ograniczenie drożności nosa przy przetrwałych objawach, nawracające i przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, wysiękowe zapalenie ucha środkowego (dzieci powyżej 4. rż.), twarz adenoidalna i wady zgryzu
  • usunięcie migdałków podniebiennych (tonsylektomia): przy objawach zespołu zaburzeń oddychania w czasie snu, nawracających zapaleniach migdałków podniebiennych o potwierdzonej etiologii paciorkowcowej lub przebytych powikłaniach anginy paciorkowcowej (najczęściej naciek, ropień około migdałkowy).

Adenoidektomia z tonsylektomią są metodą leczenia chirurgicznego z wyboru w OSAS skutkującą poprawą zachowania i funkcji poznawczych, parametrów jakości życia, masy ciała i wzrostu w ok. 90% przypadków.

Co robić, aby uniknąć zachorowania?

Ograniczyć narażenie na infekcje górnych dróg oddechowych oraz ekspozycję na dym tytoniowy.

Publikacje, którym ufa Twój lekarz

Medycyna Praktyczna jest wiodącym krajowym wydawcą literatury fachowej. 98% lekarzy podejmuje decyzje diagnostyczne lub terapeutyczne z wykorzystaniem naszych publikacji.

 

Lekarze odpowiadają na pytania

Zobacz, gdzie się leczyć

Lekarz specjalista
Pediatra
Szukaj
Szpitale, przychodnie, gabinety
Pediatria
Szukaj

Zadaj pytanie ekspertowi:

Lekarze komentują