Wcześniactwo

Co to jest wcześniactwo i jakie są jego przyczyny?

Wcześniak to dziecko urodzone przedwcześnie - między 22. a 37. tygodniem ciąży. Jest to bardzo różnorodna grupa dzieci, obejmująca zarówno te, które są skrajnie niedojrzałe i trudne do utrzymania przy życiu (noworodki urodzone przed ukończeniem 28. tyg. ciąży, co odpowiada urodzeniowej masie ciała poniżej 1000 g), jak i te, które rodzą się blisko terminu (urodzone między 34. a 37. tyg. ciąży). Problemy medyczne, pielęgnacyjne i rokowanie co do przyszłego rozwoju różnią się w zależności od tego, jak bardzo przedwcześnie nastąpił poród.

Przyczyny porodów przedwczesnych są złożone i wieloczynnikowe. Wśród przyczyn medycznych znajdują się infekcje wewnątrzmaciczne, choroby matki, takie jak nadciśnienie (zobacz: Podwyższone ciśnienie tętnicze krwi u kobiet w ciąży, Nadciśnienie przewlekłe u kobiet w ciąży, Nadciśnienie ciążowe). W niewielkim odsetku przypadków o przedwczesnym ukończeniu ciąży może zdecydować lekarz ze względu na pogarszające się warunki wewnątrzmacicznego rozwoju dziecka.

Do ważnych przyczyn przedwczesnych urodzeń należy stres przeżywany przez matkę, brak stabilnej sytuacji życiowej, złe warunki życia, przeciążenie pracą.

Jak często występuje wcześniactwo?

Zgodnie z definicją podstawowym kryterium rozpoznania jest skrócony czas trwania ciąży. Wobec istniejących czasami trudności z wyznaczeniem czasu trwania ciąży pomocne może być kryterium masy urodzeniowej noworodka. Dzieci urodzone z masą ciała poniżej 2500 g najczęściej są dziećmi urodzonymi przedwcześnie, choć w pewnym odsetku przypadków mogą to być noworodki urodzone o czasie, ale z masą ciała mniejszą, niż wynikałoby to z czasu trwania ciąży z uwagi na zwolnienie rozwoju wewnątrzmacicznego. Rozpoznanie ograniczenia rozwoju wewnątrzmacicznego dziecka jest możliwe tylko wtedy, gdy znany jest dokładny czas trwania ciąży. Najbardziej precyzyjnym parametrem czasu trwania ciąży są pomiary dziecka określone w czasie badania USG wykonanego w I trymestrze ciąży. W Polsce częstość urodzeń z małą masą ciała wynosi aktualnie (w 2011 r.) 5,89%, a częstość urodzeń przedwczesnych 6,74%.

Jak się objawia wcześniactwo?

Obraz dziecka urodzonego przedwcześnie, jego potrzeby pielęgnacyjne i lecznicze, ryzyko powikłań bezpośrednich i odległych zależą od stopnia niedojrzałości narządowej. Noworodki najmniej dojrzałe przy urodzeniu są niewydolne oddechowo, ponieważ ich płuca są na tyle niedojrzałe, że nie gwarantują sprawnej wymiany gazowej (wymiany wydychanego dwutlenku węgla na tlen dostarczany z powietrzem wdychanym). Konieczne jest uzyskanie jak najszybszej stabilizacji oddechowo-krążeniowej. Środkiem do uzyskania zadowalającej wentylacji płuc jest podłączenie do respiratora po zaintubowaniu dziecka (intubacja polega na umieszczeniu rurki w tchawicy, wsuniętej przez krtań). Odpowiednie parametry respiratora sprawiają, że do płuc dziecka przedostaje się powietrze wzbogacone w tlen w takiej objętości, która gwarantuje właściwe utlenowanie krwi krążącej i odpowiednie do potrzeb zaopatrzenie tkanek. Nieco większe wcześniaki mogą wymagać jedynie „wsparcia oddechowego”, a więc nie respiratora zapewniającego sztuczny oddech, ale urządzenia o nazwie CPAP lub Infant Flow, które pozwala utrzymać dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe w drogach oddechowych, co zapobiega zapadaniu się pęcherzyków płucnych i zmniejsza wysiłek oddechowy dziecka, które oddycha samodzielnie.

Ocena wydolności krążenia noworodka urodzonego przedwcześnie wymaga monitorowania częstotliwości rytmu serca, ciśnienia tętniczego i określenia objętości wydalanego moczu. Często niezbędne jest także określenie siły skurczu serca i wypełnienia jam serca, do czego służy badanie echokardiograficzne serca z użyciem aparatu USG. Leczenie niewydolności krążenia u noworodków urodzonych znacznie przedwcześnie wymaga współpracy doświadczonych specjalistów (neonatologa i kardiologa), odpowiedniej aparatury i zaplecza laboratoryjnego, dlatego realizowane jest na oddziałach intensywnej terapii noworodka w szpitalach specjalistycznych.

Przedwczesne urodzenie naraża noworodka na ryzyko powikłań infekcyjnych, takich jak zapalenie płuc, zakażenie uogólnione (sepsa), martwicze zapalenie jelit i inne. Są one wynikiem braku odporności własnej i konieczności użycia procedur medycznych, które są niezbędne dla ratowania życia, ale wiążą się z przerwaniem naturalnych barier ochronnych dziecka.

Co robić w razie zagrożenia porodem przedwczesnym?

W razie stwierdzenia zagrażającego porodu przedwczesnego konieczny jest niezwłoczny transport do referencyjnego szpitala specjalistycznego. Transport „w macicy” jest najbezpieczniejszy, a przeprowadzenie przedwczesnego porodu w miejscu do tego przygotowanym pod względem doświadczenia personelu i koniecznego zaplecza zwiększa szanse dziecka na uniknięcie istotnych powikłań. W przeciwieństwie do tego transport noworodka po urodzeniu zwiększa ryzyko powikłań.

Standardem postępowania w zagrażającym porodzie przedwczesnym jest zastosowanie glikokortykosteroidów, które podane matce przenikają do organizmu dziecka. Ich działanie polega na przyspieszeniu dojrzewania ważnych życiowo narządów. Jeśli ta terapia jest wdrożona przynajmniej 48 godzin przed porodem, pomaga w stabilizacji dziecka po urodzeniu, zmniejszając ryzyko powikłań. Nie sposób przecenić korzystne znaczenie steroidoterapii prenatalnej.

Jak lekarz stwierdza, że dziecko jest wcześniakiem?

Przed urodzeniem dziecka lekarz dysponuje wywiadem dotyczącym czasu trwania ciąży, jej przebiegu i wystąpienia ewentualnych powikłań. Jeśli masa ciała dziecka i wstępna jego ocena są niezgodne z danymi dotyczącymi czasu trwania ciąży i wynikami badań, można posłużyć się oceną wg zobiektywizowanych skal dojrzałości. Zastosowanie takiej metody oceny dojrzałości dziecka pozwala ocenić jego wiek płodowy z dokładnością do 1–2 tygodni. Możliwie dokładna ocena wieku płodowego i dojrzałości dziecka pomaga w planowaniu postępowania pielęgnacyjnego i leczniczego w stosunku do noworodka.

Konieczne jest również przeprowadzenie rutynowych badań biochemicznych i bakteriologicznych w celu oceny wstępnych potrzeb noworodka w zakresie uzupełniania jego zasobów ustrojowych i ewentualnego zwalczania infekcji wrodzonej.

Jakie są sposoby leczenia?

Leczenie jest dostosowane do dojrzałości noworodka, uzależnionej od wieku płodowego. Noworodki skrajnie niedojrzałe wymagają specjalnego postępowania od pierwszych chwil życia, a więc ochrony przed utratą ciepła, podawania surfaktantu, który ułatwia czynność płuc, leczenia oddechowego wentylacją sztuczną na oddziale intensywnej terapii. Zazwyczaj dzieci wymagają też wsparcia układu krążenia przez środki farmakologiczne, a często także zamknięcia przewodu tętniczego (farmakologicznego - przez podanie leku powodującego zwężenie i zamknięcie się tego przewodu, który u noworodków urodzonych o czasie zamyka się samoistnie, a u wcześniaków nie - lub chirurgicznego).

Noworodki bardziej dojrzałe mogą oddychać samodzielnie i potrzebować jedynie wsparcia oddechu przez założony na nos aparat o nazwie CPAP lub Infant Flow. Jest to urządzenie utrzymujące stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych, także podczas wydechu, co zapobiega zapadaniu się pęcherzyków płucnych i zmniejsza wysiłek oddechowy.

Noworodki urodzone przedwcześnie w najwcześniejszym okresie swego życia wymagają wyższej temperatury otoczenia i podwyższonej wilgotności powietrza, co zapewnia im inkubator. W miarę dojrzewania skóry jako warstwy izolacyjnej, rozwoju tkanki tłuszczowej podskórnej i dojrzewania mechanizmów fizjologicznych ciepłota dziecka staje się bardziej ustabilizowana i może ono przebywać w łóżeczku.

Z uwagi na wynikającą z niedojrzałości niestabilność układów regulujących przez pierwsze tygodnie swojego życia najmniejsze noworodki wymagają ciągłego monitorowania czynności życiowych, na ich ciele znajdują się więc czujniki podłączone do aparatury.

Do czasu uzyskania dojrzałości przewodu pokarmowego najmniejsze noworodki urodzone przedwcześnie są żywione drogą dożylną. Tak wcześnie, jak to tylko możliwe staramy się wykorzystywać także drogę doustną, ale początkowo objętości pokarmu nie mogą być duże. Optymalnym żywieniem dla każdego noworodka jest pokarm jego matki i dlatego istotne znaczenie ma pozyskiwanie i przechowywanie ściągniętego pokarmu w odpowiedni sposób. Szczególnie wartościowym pokarmem jest ten, który tworzy się w gruczołach piersiowych najwcześniej – pokarm początkowy, czyli siara. Bardziej dojrzałe noworodki urodzone przedwcześnie można żywić przez przewód pokarmowy znacznie wcześniej. Do czasu osiągnięcia koordynacji ssania, połykania i oddychania noworodki urodzone przedwcześnie są karmione przez sondę, której końcówka znajduje się w żołądku. Później próbują ssać przez smoczek lub bezpośrednio z piersi. Pozytywną rolę w nauce ssania i pomocy noworodkowi w uzyskaniu tej umiejętności na odpowiednim etapie dojrzewania mogą odegrać neurologopedzi.

Przedwczesne urodzenie i dalszy rozwój w niefizjologicznych warunkach powodują, że możliwe są powikłania specyficzne dla noworodków urodzonych przedwcześnie, które u noworodków urodzonych o czasie albo w ogóle nie występują, albo występują sporadycznie. Do takich patologii najczęściej spotykanych u wcześniaków należą: krwawienia wewnątrzczaszkowe i inne specyficzne uszkodzenia mózgu, martwicze zapalenie jelit, dysplazja oskrzelowo-płucna i retinopatia wywołana zmianami naczyń na dnie oka. Wszystkie te powikłania mają swój specyficzny obraz kliniczny, wymagają jak najwcześniejszego rozpoznania, aby na ile to możliwe przeciwdziałać odległym skutkom choroby. O rokowaniu decyduje nasilenie zmian, jakie wystąpiły w okresie noworodkowym, ale także doświadczenie i możliwości zespołu leczącego. Z uwagi na to leczenie zarówno bardzo małych, jak i skrajnie niedojrzałych noworodków powinno odbywać się w szpitalach specjalistycznych na najwyższym poziomie referencji, dysponujących kompetentnym zespołem medycznym, w którego skład wchodzą położnik, neonatolog, neurolog, kardiolog, chirurg obeznany z problemami wcześniaków, inni konsultanci oraz pielęgniarki z doświadczeniem pracy na oddziale intensywnej terapii.

Ważne jest, aby rodzice nie byli odseparowani od swojego dziecka w czasie długiego, wielomiesięcznego leczenia. Pobyt przedwcześnie urodzonego noworodka na oddziale intensywnej terapii, w inkubatorze, w towarzystwie rurek i cewników połączonych z aparaturą leczącą i monitorującą stanowi istotną barierę w pierwszym okresie po urodzeniu. Mimo to rodzice są zachęcani do dotykania swojego dziecka, gładzenia go, a następnie do bliskiego kontaktu, jakim jest „kangurowanie”, czyli układanie okrytego noworodka na własnej piersi, jak tylko stan dziecka na to pozwala. Stopniowe wdrażanie rodziców do niektórych zabiegów pielęgnacyjnych ułatwia kontakt z dzieckiem i wzmacnia kompetencje rodzicielskie. Ważnym przewodnikiem w tym procesie wzajemnego „zbliżania” jest psycholog kliniczny i doświadczona pielęgniarka.

Czy możliwe jest całkowite wyleczenie?

Odległe konsekwencje rozwojowe dzieci urodzonych przedwcześnie są badane w wielu ośrodkach w Europie i na świecie. U noworodków skrajnie niedojrzałych (urodzonych między 24. a 26. tyg. ciąży), opóźnienie rozwoju ruchowego i/lub intelektualnego występuje z częstością ok. 30% i zmniejsza się stopniowo w grupach o bardziej zaawansowanej dojrzałości po urodzeniu. Najczęstszym zaburzeniem ruchowym stwierdzanym u noworodków przedwcześnie urodzonych jest mózgowe porażenie dziecięce. Ryzyko różnych form mózgowego porażenia dziecięcego wynika z rozległych krwawień i zmian martwiczych stwierdzanych w badaniach obrazowych mózgu – USG i rezonansu magnetycznego. Ocena ewolucji tych zmian w czasie pobytu w szpitalu ma istotne znaczenie w ocenie rokowania.

Noworodki urodzone przedwcześnie są zagrożone dysharmonią rozwojową, dlatego ich rozwój powinien być nadzorowany do wieku szkolnego.

Retinopatia jest chorobą występującą przede wszystkim u noworodków urodzonych przed 28. tygodniem ciąży. Wszystkie noworodki urodzone przedwcześnie są badane od 4. tygodnia życia i niezwłocznie leczone metodą fotokoagulacji laserowej, jeśli na dnie oka dochodzi do zaawansowanych zmian. Dzięki wdrożeniu rutynowych przesiewowych badań okulistycznych nie dochodzi do utraty zdolności widzenia, ale powikłaniem po przebytej retinopatii może być zez lub krótkowzroczność.

Co robić, aby uniknąć zachorowania?

Noworodki urodzone przedwcześnie nie powinny uczęszczać do żłobka ze względu na znacznie obniżoną odporność oraz wskazania do indywidualnej opieki i stymulacji rozwoju. W otoczeniu dziecka istnieje bezwzględny zakaz palenia papierosów.

Powikłania ze strony układu oddechowego dotyczą najczęściej noworodków z rozpoznaną dysplazją oskrzelowo-płucną i mają miejsce głównie w 1.i 2. roku życia. Następstwem zmienionego na skutek przedwczesnych urodzin i stosowanej wentylacji mechanicznej rozwoju płuc jest zwiększona podatność na zapalenia oskrzeli i płuc o podłożu wirusowym. Okres zwiększonego ryzyka zachorowania trwa od listopada do kwietnia, dlatego w tym okresie roku u dzieci o skrajnej niedojrzałości przy urodzeniu stosuje się profilaktykę polegającą na podawaniu przeciwciał ochronnych. Istotną ochroną przed zachorowaniem są szczepienia, których w przypadku wcześniaków jest więcej (zarówno w kalendarzu obowiązkowym, jak i zalecanym), niż w przypadku noworodków urodzonych o czasie.

Żywienie dzieci urodzonych przedwcześnie powinno uwzględniać wszystkie niezbędne substancje odżywcze. Najlepsze wzajemne proporcje składników i unikatowe substancje wzrostowe zawiera mleko matki, które powinno być wzbogacane zgodnie z zaleceniami lekarza. W przypadku braku pokarmu naturalnego lekarz specjalista wskazuje, jaka mieszanka mlekozastępcza jest najlepsza w przypadku konkretnego dziecka.

Noworodek urodzony znacznie przedwcześnie, poza rutynową opieką lekarza rodzinnego wymaga kontroli specjalistycznej przynajmniej do 3. roku życia, a optymalnie do wieku szkolnego. Zadaniem tej opieki jest monitorowanie rozwoju i wyrównywanie ewentualnych nieprawidłowości. W uzasadnionych przypadkach może być wskazana rehabilitacja prowadzona wg zaleceń neurologa.