Okołoporodowe zakażenia wirusowe

Nie ma jednoznacznej definicji okresu okołoporodowego, czyli czasu, kiedy może dojść do infekcji okołoporodowych. Zakażenia okołoporodowe rozpoznawane są zarówno u kobiet (wtedy dotyczą infekcji w okresie porodu lub tuż po porodzie), jak i u dzieci – wówczas są to zakażenia w ostatnim okresie ciąży, podczas porodu lub we wczesnym okresie noworodkowym. Artykuł dotyczy wyłącznie zakażeń dzieci.

Jakie mogą być przyczyny wirusowych zakażeń okołoporodowych?

Źródłem jest głównie matka, ale ich przyczyną mogą być także osoby z najbliższego otoczenia noworodka (rodzina, personel szpitalny), czasami inny noworodek, przebywający w tym samym pokoju lub np. wspólnie przewożony na badania.

W okresie okołoporodowym dziecko może ulec zakażeniu wirusami grypy, opryszczki pospolitej (Herpes Simplex Virus – HSV), ospy wietrznej (Varicella Zoster Virus – VZV), ludzkim wirusem nabytego niedoboru odporności (Human Immunodeficiency Virus – HIV), wirusami zapalenia wątroby typu B i C (Hepatitis B Virus – HBV, Hepatitis C Virus – HCV) czy wirusem brodawczaka ludzkiego (Human Papilloma Virus – HPV). Każdy z tych wirusów powoduje inne choroby, część z nich stanowi zagrożenie dla życia noworodka. Wielu zakażeniom można skutecznie zapobiegać.

Jak się objawiają okołoporodowe zakażenia wirusowe?

Przebieg infekcji może być bardzo różny od bezobjawowego do ciężkiego, wymagającego natychmiastowego leczenia. Zakażenia wirusami grypy, opryszczki, ospy wietrznej w ostatnim okresie ciąży mogą być przyczyną przedwczesnego porodu lub sepsy (zakażenia uogólnionego) noworodka. Do sepsy u noworodka może dojść także gdy zakażenie nastąpi w trakcie porodu lub wkrótce po urodzeniu. Infekcje wirusami zapalenia wątroby (HBV i HCV) oraz HIV są przyczyną chorób przewlekłych.

Zakażenia u noworodków

Grypa. Jeśli dojdzie do infekcji u matki powinna ona być leczona przyczynowo i jeśli ma objawy w trakcie porodu, ze względu na przenoszenie tej choroby drogą kropelkową przez kichanie, kaszel albo przez dotykanie rękami zanieczyszczonymi katarem czy kroplami śliny noworodek powinien być odizolowany od matki przez okres wydalania wirusa (ok. 5 dni). Z tego powodu nie należy pozwalać na odwiedziny na oddziałach noworodkowych w sezonie wzmożonych zachorowań na grypę, a także w domu przez osoby z objawami infekcji górnych dróg oddechowych. Wystąpienie sapki, kataru u noworodka wymaga konsultacji pediatry. Szybkiego kontaktu z lekarzem wymaga sytuacja, gdy objawom infekcji towarzyszy zmiana zachowania dziecka (niepokój lub apatia), dziecko nie chce ssać piersi.

Opryszczka (HSV). Jeśli kobieta ma zmiany opryszczkowe na zewnętrznych narządach płciowych, w czasie porodu może dojść do zakażenia dziecka. Istotne jest także, czy partner kobiety będącej w ciąży nie ma zmian opryszczkowych na narządach płciowych. Jeśli tak, to istnieje ryzyko zakażenia kobiety, rodząca kobieta może wówczas stanowić źródło zakażenia dla dziecka (może wydalać wirusa zanim wystąpią u niej zmiany skórne). Zmiany na narządach płciowych ma tylko 25% matek noworodków, które uległy zakażeniu HSV.

W celu uniknięcia bezpośredniego kontaktu dziecka z wirusem w wyżej omówionych sytuacjach ciąża powinna być rozwiązana cięciem cesarskim. Źródłem zakażenia dla noworodka może być inny bezpośredni kontakt z opryszczką z każdą osobą, która całuje dziecko, a ma opryszczkę wargową albo gdy matka ma zmiany opryszczkowe na piersi, którą karmi dziecko. Takiego kontaktu należy unikać. Kobieta z opryszczką nawrotową nie wydala wirusa z pokarmem, może karmić piersią, ale nie tą, na której ma świeże zmiany.

Objawy zakażenia HSV mogą wystąpić do 3. tygodnia życia, u ok. 75% dzieci – w pierwszym tygodniu (25% w pierwszych 2 3 dobach). Oznacza to, że większość noworodków rozwija objawy infekcji już po wypisaniu z oddziału. Rodzice są pierwszymi osobami, które mają rozpoznać, że dziecko jest chore. Należy zwracać uwagę na zachowanie dziecka. Noworodek bardzo rzadko ma gorączkę, natomiast niepokoić powinno, gdy mniej je lub odmawia jedzenia, staje się senny (przesypia pory karmienia), lub gdy bez ustalonej przyczyny płacze, jest pobudzony, może mieć obniżone napięcie mięśniowe, mogą wystąpić drgawki. Tylko u 30 43% noworodków stwierdza się zmiany skórne.

Zakażenie noworodka wirusem opryszczki jest bezwzględnym wskazaniem do hospitalizacji, wymaga natychmiastowego leczenia dożylnym acyklowirem, obarczone jest dużym ryzykiem sepsy, zapalenia mózgu i jest stanem zagrożenia życia.

Ospa wietrzna (VZV). Źródłem okołoporodowego zakażenia może być ciężarna, jeśli choruje na ospę wietrzną w ostatnim okresie – do 3 tygodni przed porodem (okres wylęgania ospy to 10–21 dni), w trakcie porodu lub w pierwszych dobach po urodzeniu dziecka. Źródłem zakażenia dla noworodka są także osoby (najczęściej starsze rodzeństwo) aktualnie chorujące na ospę lub na 2 dni przed jej wystąpieniem, o ile w tym czasie miały bezpośredni kontakt z noworodkiem. Ospa wietrzna stanowi zagrożenie dla noworodka, najgroźniejsze są zakażenia od matek – ryzyko zgonu noworodków, chorujących między 5. a 10. dobą życia wynosi do 21%. Jeśli kobieta zachorowała na ospę wietrzną w okresie od 5 dni przed porodem do 48 godzin po porodzie to noworodek powinien otrzymać dożylny preparat immunoglobuliny zawierającej wysokie miano przeciwciał przeciwko ospie wietrznej (Varicellla Zoster ImmunoGlobulin – VZIG). Po kontakcie z ospą wietrzną preparat ten podaje się także wcześniakom urodzonym przed 28. tygodniem ciąży, których matki nie chorowały na ospę i nie były przeciw niej szczepione lub wcześniakom z masą urodzeniową poniżej 1000 g, niezależnie od wywiadu u matki. Jeśli noworodek zachoruje na ospę wietrzną to od momentu zachorowania należy go leczyć dożylnie acyklowirem, w warunkach szpitalnych.

Wirus brodawczaka ludzkiego (HPV). Jeśli kobieta ma stwierdzone kłykciny kończyste, wówczas podczas porodu fizjologicznego istnieje ryzyko (1/500) zakażenia dziecka. Do 6. miesiąca życia mogą wystąpić wówczas wrodzone brodawczaki krtani, znacznie rzadziej rozsiane brodawczaki płuc. Najczęstszym objawem jest zmiana barwy głosu, płaczu niemowlęcia. Brodawczaki krtani rozpoznaje i leczy (usuwa) laryngolog.

Odmatczyne zakażenie wirusem B zapalenia wątroby (WZW B). Do takiego zakażenia może dojść, gdy matka jest zakażona HBV. Ryzyko przeniesienia zakażenia wynosi 10–90% – jest największe, gdy kobieta ma wysoką wiremię (świeże zakażenie w ciąży lub tuż przed, z reguły bezobjawowe). Wiremia oznacza ilość wirusa/liczbę kopii wirusa we krwi. U dzieci, które uległy zakażeniu istniej wysokie ryzyko (80%), że wirus nie zostanie wyeliminowany i dojdzie do przewlekłego zapalenia wątroby (zobacz: Przewlekłe zapalenia wątroby o etiologii wirusowej). Dziecko najczęściej nie ma objawów, a choroba wykrywana jest przypadkowo. Jednak po ok. 10–20 latach zakażenia konsekwencje mogą być poważne: u 25% pacjentów prowadzi ono do marskości wątroby i rozwoju raka wątroby.

Wirus zapalenia wątroby typu C (HCV). Jeśli matka jest zakażona, to ryzyko zakażenia dziecka wynosi 4–10%. Nie określono poziomu wiremii, od jakiego ryzyko transmisji jest niskie, na pewno najwyższe jest w sytuacji wysokiej wiremii (świeże zakażenie w ciąży lub tuż przed, bezobjawowe). U 6% dzieci zakażonych okołoporodowo dochodzi do przewlekłego zapalenia wątroby. Skutki przewlekłej infekcji – marskość/nowotwór wątroby mogą wystąpić po ok. 10–20 latach u 20% chorych.

Zakażenie HIV. Ryzyko zakażenia dziecka jest największe (do 50%), jeśli kobieta uległa zakażeniu tuż przed lub w czasie ciąży i gdy karmi piersią przez co najmniej pół roku. Większość zakażeń następuje w okresie okołoporodowym. Noworodek nie ma objawów infekcji, pojawiają się one później. Rozpoznanie z reguły ustala się, gdy znany jest status matki. Omówienie objawów przekracza ramy artykułu, zwłaszcza że mogą one wystąpić już po okresie okołoporodowym. Dzieci zakażone w życiu płodowym (w czasie ciąży) mogą mieć AIDS i może dojść do bardzo ciężkich zakażeń (pneumocystowe zapalenie płuc, grzybica, uogólnione zakażenie cytomegalowirusowe) już w pierwszych miesiącach życia. Istotne jest jak najszybsze postawienie diagnozy i rozpoczęcie leczenia w celu zahamowania rozwoju choroby. Jest to choroba przewlekła, dzieci leczone są przez całe życie.

Co robić w razie wystąpienia objawów?

Wszystkie zakażenia okołoporodowe wymagają konsultacji specjalistycznej. Objawy infekcji w wieku noworodkowym mogą stanowić zagrożenie życia. Objawowe zakażenia wirusami grypy, opryszczki, ospy wietrznej leczy się w warunkach szpitalnych, na oddziałach z możliwością intensywnej terapii. Zakażenia HBV, HCV i HIV u matek są wskazaniem do postępowania profilaktycznego obejmującego opiekę nad ciężarnymi, odpowiednie prowadzenie porodu oraz szybką diagnostykę i ewentualne leczenie zapobiegające transmisji wirusa od pierwszej doby życia.

Jak lekarz stawia diagnozę?

Podejrzenie wirusowych zakażeń okołoporodowych w znacznej mierze oparte jest na wiedzy o infekcji matki. Rozpoznanie potwierdzają objawy kliniczne i weryfikacja badaniami laboratoryjnymi, opartymi z reguły na poszukiwaniu materiału genetycznego wirusa we krwi dziecka. Obecne metody umożliwiają szybkie rozpoznanie.

Jakie są sposoby leczenia?

Leczenie zależy od czynnika powodującego zakażenie. Leczenie przyczynowe – tzn. przeciwwirusowe dostępne jest w zakażeniach wirusami opryszczki, ospy wietrznej i grypy. Otrzymują je noworodki z objawami choroby, wyłącznie w szpitalu.

Zakażenia wirusami zapalenia wątroby typu B i C leczy się w fazie przewlekłej choroby, dopiero u dzieci w wieku powyżej 3 lat.

Zakażenie HIV należy leczyć natychmiast po ustaleniu rozpoznania u niemowlęcia, prowadzi się je przez całe życie.

Co robić, aby uniknąć zachorowania?

Zasady przekazywane od pokoleń młodym matkom mają racjonalne podstawy – należy unikać kontaktu z osobami chorymi i przestrzegać podstawowych zasad higieny. Noworodka należy chronić przed infekcjami i nie powinno się narażać go na liczne odwiedziny, mimo że jest on obiektem zainteresowania członków rodziny i wielu znajomych. W tym wieku nie ma jeszcze dojrzałego układu odporności, przeciwciała matki i pokarm nie zapewniają pełnej ochrony. W tym okresie najrozsądniej ograniczyć kontakty z osobami niebędącymi stałymi domownikami, a domowników, jeśli mają jakąkolwiek infekcję, powinno się także izolować od noworodka.

Istnieją ustalone możliwości zapobiegania wielu z wyżej wymienionych infekcji.

Poza przestrzeganiem higieny i ograniczaniem kontaktów najprostsze i najskuteczniejsze są szczepienia ochronne.

Nastolatki (najlepiej przed inicjacją seksualną) należy zaszczepić przeciwko HPV – w ten sposób chronimy je przed rakiem szyjki macicy, ale także przed brodawczakami – nie będą miały kłykcin, eliminuje się ryzyko okołoporodowego zakażenia HPV.

Przed planowaną ciążą należy sprawdzić, czy kobieta jest uodporniona przeciwko: ospie wietrznej, grypie oraz odrze i różyczce. Różyczka jest istotnym problemem we wcześniejszym okresie ciąży, kiedy może spowodować wady wrodzone u dziecka. Przed ciążą powinno się sprawdzić, czy kobieta była szczepiona, kiedy, czy ma ochronny poziom przeciwciał. Jeśli nie jest chroniona, to należy ją zaszczepić przeciwko odrze, śwince, różyczce (skojarzona szczepionka przeciwko tym trzem chorobom) oraz przeciwko ospie wietrznej. Przed zachorowaniem chroni podanie 2 dawek w odstępie minimum 6 tygodni. Są to żywe szczepionki, cykl szczepień trzeba zakończyć najpóźniej na miesiąc przed ciążą.

Przeciwko grypie należy szczepić przed każdym sezonem epidemicznym, przed ciążą i w czasie jej trwania. Kobieta uodporniona przeciwko grypie, ospie wietrznej, odrze, śwince i różyczce nie powinna zachorować w trakcie ciąży i nie będzie w związku z tym stanowić źródła zakażenia dla swojego dziecka, w okresie kiedy infekcje te mogą być szczególnie groźne.

Przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (WZW B) szczepi się 3 dawkami, najlepiej przed ciążą, ale można także szczepić w trakcie jej trwania. Obecnie szczepi się dzieci (od wieku noworodkowego), kobiety w wieku rozrodczym, jeśli dotychczas nie zostały zaszczepione powinny otrzymać pełne szczepienie. Pełny cykl przeprowadza się jeden raz, nie ma wskazań do powtarzania dawek.

Jeśli kobieta jest zakażona HBV to noworodek w pierwszej dobie życia jest szczepiony przeciwko WZW B (zgodnie z kalendarzem szczepień) i dodatkowo powinien otrzymać immunoglobulinę, zwierającą wysoki poziom przeciwciał przeciwko wirusowi HBV (anty-HBs).

Zapobieganie okołoporodowym zakażeniom wirusami opryszczki pospolitej (HSV) polega na zakończeniu ciąży cięciem cesarskim w sytuacji, gdy kobieta ma opryszczkę narządów płciowych. Nie ma szczepionki przeciwko wirusowi opryszczki.

Nie szczepi się również przeciwko HCV i HIV, ale zaleca się postępowanie zmniejszające ryzyko przeniesienia zakażenia z matki na dziecko. Warunkiem podjęcia działań zapobiegających chorobie dziecka jest wiedza o matce.

Profilaktyka zakażeń wertykalnych HCV obejmuje prowadzenie porodu tak, by okres od odejścia wód do urodzenia dziecka nie przekroczył 6 godzin. Kobieta może karmić piersią. Kobieta przewlekle zakażona HCV powinna otrzymać leczenie przeciwwirusowe przed planowaną ciążą, tak by zakończyć terapię na 6 miesięcy przed ciążą.

W celu ułatwienia decyzji o wykonaniu badania w kierunku HIV zaproponowano proste pytania, wystarczy jedna odpowiedź pozytywna, by wykonać test (kampania Krajowego Centrum ds. AIDS):

1. Czy chociaż raz w swoim życiu Ty/Twój partner zmieniłaś partnera seksualnego?
2. Czy Ty/Twój partner miałaś przypadkowy kontakt seksualny?
3. Czy na wyjazdach zdarzyło się, że zawarta znajomość skończyła się w łóżku?
4. Czy alkohol lub środki odurzające były powodem utraty kontroli nad Twoim zachowaniem?

Kobiety zakażone HIV w ciąży powinny być leczone antyretrowirusowo (lekami przeciwko wirusowi HIV). W zależności od skuteczności terapii zaleca się ukończenie ciąży porodem fizjologicznym (czas od odejścia wód nie powinien przekroczyć 4 godzin) lub cięciem cesarskim. Noworodek powinien otrzymywać leki od pierwszej doby życia przez 4 tygodnie. Karmienie piersią jest przeciwwskazane. Zastosowanie profilaktyki daje niemal 100% szansę urodzenia zdrowego dziecka. Bez profilaktyki ryzyko zakażenia wynosi 30–50%, zwłaszcza jeśli kobieta uległa zakażeniu na krótko przed ciążą lub w czasie jej trwania i gdy karmi piersią ponad 6 miesięcy.