Wnętrostwo - niezstąpione jądro

Co to jest wnętrostwo i jakie są jego przyczyny?

Wnętrowstwem (cryptorchismus) określamy stan, w którym jądro po jednej lub obu stronach pozostaje poza moszną. Niezstąpione jądro jest wadą występującą zarówno u ludzi, jak i u wielu ssaków.

Jak często występuje wnętrostwo?

Wada ta jest jedną z najczęściej występujących wad rozwojowych u chłopców. Według Rajfera u 3,4% donoszonych noworodków płci męskiej stwierdza się brak jednego lub obu jąder w mosznie. U dzieci przedwcześnie urodzonych z małą masą urodzeniową procent ten jest znacznie większy i wynosi 30,3%. W warunkach prawidłowych jądra zstępują do moszny w ostatnim miesiącu życia płodowego. Samoistne zstępowanie jąder obserwuje się w pierwszych trzech miesiącach życia w okresie znacznego stężenia testosteronu w surowicy krwi dziecka. W 1. roku życia u 0,8% chłopców stwierdza się niezstąpione jądra, które po tym okresie samoistnie nie zstępują.

W ostatnich latach zwrócono uwagę na fakt, że jądra obecne w mosznie po urodzeniu w wieku 4–5 lat ulegają przemieszczeniu ku górze. Redman określa takie jądra jako wstępujące, Cranie jako ponownie wstępujące, a Erdley jako wnętrostwo nabyte. Altwell uważa, że przyczyną „nabytego” wnętrostwa są zaburzenia w obliteracji wyrostka pochwowego otrzewnej, co powoduje zahamowanie prawidłowego rozwoju nasieniowodu i naczyń powrózka.

Również intensywnie rozwijający się w wieku 4–5 lat mięsień dźwigacz jądra może być przyczyną „nabytego” wnętrostwa. Autorzy uważają, że przypadki „samoistnego” wstępowania mogą być znacznie częstsze niż dotychczas uważano. W krajach z dobrze rozwiniętą opieką zdrowotną niezstąpione jądra stwierdza się u 0,6–0,8% mężczyzn w wieku poborowym.

Rozwój gonady męskiej i zstępowanie jadra

Płeć męską warunkuje obecność chromosomu Y. Na krótkim ramieniu chromosomu Y w obrębie obszaru determinującego rozwój jądra (testes determing factor - TDF) zidentyfikowano gen SRY (sex region Y), w którego obecności część rdzenna niezróżnicowanej gonady rozwija się w jądro. Ustalono, że w rozwoju jądra biorą również udział geny umiejscowione na autosomach – SF1 na 9 chromosomie, SOX9 na 17 chromosomie, które zwiększają aktywność genu dla MIS (müllerian inhibiting substance), oraz WT1 na 11 chromosomie, który poza tym jest onkogenem dla guza Wilmsa.

Pierwotna gonada męska przytwierdzona jest dwoma więzadłami – w części dogłowowej i doogonowej. Więzadło doogonowe łączy gonadę z okolicą przyszłego kanału pachwinowego. Jest to jądrowód (gubernaculum), który od czasu, gdy został opisany przez Huntera w 1762 roku, nadal jest uważany za ważny element w procesie zstępowania jądra. Przyjmuje się, że w procesie zstępowania jądra istnieją dwa etapy.

Pierwszy śródbrzuszny, uważany za proces pasywny związany z rozwojem zarodka, podczas gdy gonada pozostaje w okolicy pierścienia pachwinowego. Innym poglądem jest koncepcja, że aktywne wzrastanie jądrowodu z jednoczesnym zanikiem dogłowowego więzadła powoduje przesuwanie się jądra ku dołowi. Ten aktywny proces należy wiązać z czynnością jądra płodowego wytwarzającego descendynę, androgenowo niezależnego czynnika wzrostu, który powoduje wzrastanie jądrowodu. Komórki Sertolego płodowego jądra wydzielają MIS (müllerian inhibitory substance) mający wpływ na rozwój jądrowodu.

Drugi etap zstępowania jądra z okolicy pachwinowej do moszny odbywa się pod wpływem androgenów wytwarzanych przez komórki Leydiga płodowego jądra. Ostatecznie nie ustalono czy androgeny – testosteron i dehydrotestosteron działają bezpośrednio, czy pośrednio na rozwój i migrację jądrowodu, powodując ostateczne zejście jądra do moszny.

Jądrowód, który łączy gonadę (jądro i najądrze) z okolicą pierścienia wewnętrznego kanału pachwinowego nie pociąga jądra do moszny, jak dawniej sądzono, ale stanowi element, który ukierunkowuje zstępowanie jądra przez kanal pachwinowy do moszny. Potrzebuje on sygnału w celu ustalenia kierunku migracji do moszny. Istniejący w okolicy krzyżowej rdzeniowy ośrodek (spinal nucleus) z obecnością androgennych receptorów, przez nerw płciowo-udowy stymuluje rozwój i dojrzewanie jądrowodu. Czynnikiem powodującym transmisję jest neuropeptydowy przekaźnik uwalniany w nerwie płciowo-udowym (calcitonin gen-related peptide – CGRP).

Przyjmuje się, że proces zstępowania jest wieloprzyczynowy, a w jego mechanizmie biorą udział: nieproporcjonalny rozwój zarodka, jądrowód, ciśnienie śródbrzuszne, dojrzewanie najądrza, obecność receptorów androgennych w tzw. końcowych narządach, reagujących na hormonalną czynność osi podwzgórze-przysadka-jądro oraz prawidłowa czynność wydzielnicza komórek Leydiga i Sartolego jądra płodowego.

Jak lekarz ustala diagnozę?

W diagnostyce niezstąpionego jądra nadal najważniejsze jest prawidłowe badanie kliniczne. Powinno ono przebiegać w spokojnej i miłej atmosferze, w ciepłym pomieszczeniu i ciepłymi rękoma niespieszącego się lekarza. Pomocna bywa pozycja żabki badanego dziecka. Niekiedy badanie należy powtórzyć kilkakrotnie w pozycji leżącej i stojącej. Prawidłowa ocena położenia jądra ma podstawowe znaczenie w ustaleniu właściwego leczenia. Każdy noworodek powinien być badany w kierunku obecności jąder w mosznie. Jeśli jąder nie stwierdzono, konieczna jest kontrola w wieku 6 i 12 miesięcy.

Postacie wnętrostwa

W zależności od położenia jądra przyjmuje się następujące postacie niezstąpionego jądra – jądro brzuszne, kanałowe, przemieszczone i wędrujące.

Jądro brzuszne – niektórzy określają taki stan jako wnętrostwo prawdziwe. Jądro w czasie badania jest niewyczuwalne. Niekiedy przy napięciu tłoczni brzusznej wyczuwa się je tuż obok pierścienia wewnętrznego kanału pachwinowego. Można je stwierdzić w USG, tomografii komputerowej i podczas laparoskopii.

Jądro kanałowe – jest to gonada, która uległa zatrzymaniu na prawidłowej drodze zstępowania pomiędzy pierścieniem wewnętrznym i zewnętrznym kanału pachwinowego. Podczas badania jądro jest wyczuwalne, ale nie można przesunąć go do moszny. Zwykle takiemu umiejscowieniu towarzyszy niezarośnięty wyrostek pochwowy otrzewnej bądź przepuklina pachwinowa.

Jądro przemieszczone (ekopiczne) – taka pozycja powstaje wówczas, gdy jądro w czasie zstępowania zbacza z prawidłowej drogi. Znane są następujące przemieszczenia: kroczowe, udowe, do przestrzeni nadłonowej, do przeciwnej strony moszny, ale najczęściej do powierzchownego zachyłka kanału pachwinowego. Jądro przemieszczone zwykle jest prawidłowej wielkości i prawidłowo zbudowane.

Jądro wędrujące – jest to gonada, którą podczas badania można sprowadzić do moszny, lecz ma ona tendencję do cofania się do kanału pachwinowego.

Pomimo ogólnie przyjętej klasyfikacji na ww. postacie podział ten okazuje się mało precyzyjny, a porównanie nawet prawidłowo przeprowadzonego badania klinicznego z obserwacjami operacyjnymi wykazuje duże rozbieżności. Wiele dyskusji i niejasności co do postępowania diagnostycznego i leczniczego sprawiają jądra, które nie są wyczuwalne podczas badania palpacyjnego oraz jądra wędrujące.

Według rozmaitych statystyk jądra niewyczuwalne stwierdza się u 5–28% chłopców z niezstąpionymi jądrami. Około 5% niewyczuwalnych jąder stanowią przypadki jedno- lub obustronnej agenezji. Proponuje się wiele sposobów diagnostycznych celem stwierdzenia obecności jądra lub jego agenezji. Wśród nich wymienić należy badanie USG, tomografię komputerową, wenografię oraz badanie laparoskopowe. Potwierdzenie lub wykluczenie anorchii wymaga przeprowadzenia badań hormonalnych.

Przyjmuje się, że zwiększone stężenie gonadotropin i brak odpowiedzi testosteronowej na stymulację hCG potwierdza podejrzenie anorchii. Przy jednostronnej agenezji badanie to jest niemiarodajne.

Według niektórych badaczy 25–33% chłopców kierowanych z podejrzeniem niezstąpionych jąder ma prawidłowe, lecz wędrujące gonady. Według Chiversa i wsp. jedną z przyczyn znacznego zwiększenia się liczby orchidopeksji w ostatnich latach jest fakt, że wiele wędrujących jąder leczy się operacyjnie. Rozpoznanie wędrującego jądra opiera się przede wszystkim na badaniu klinicznym. Trwa nadal dyskusja czy jądra wędrujące można i należy leczyć zachowawczo.

Jakie są sposoby leczenia wnętrostwa?

Leczenie niezstąpionego jądra może być zachowawcze lub operacyjne. Na podstawie prowadzonych ostatnio badań wiadomo, że jedną z głównych przyczyn nieprawidłowego zstępowania jąder jest płodowa dysfunkcja hormonalna. Na tej podstawie rozpoczęto leczenie zachowawcze. Polega ono na podawaniu domięśniowym gonadotropiny łożyskowej hCG bądź donosowym – naturalnego hormonu podwzgórzowego – analogów gonadoliberyny – GnRH, bądź na skojarzonym stosowaniu tych hormonów.

W Stanach Zjednoczonych stosowana jest wyłącznie gonadotropina łożyskowa hCG. Wskazaniem do leczenia zachowawczego są przede wszystkim jądra kanałowe, przeciwwskazaniem jądra brzuszne, przemieszczone, współistniejące z przepukliną pachwinową. Brak wyniku po leczeniu zachowawczym jest wskazaniem do leczenia operacyjnego. Do leczenia operacyjnego kwalifikują się jądra brzuszne, wysoko umiejscowione jądra kanałowe, przemieszczone oraz współistniejące z przepukliną pachwinową.

Nadal trwa dyskusja na temat wieku, w którym należy wykonać orchidopeksję. Optymalnym wiekiem jest 2.–3. rok życia, jakkolwiek wiele ośrodków uważa, że zabieg operacyjny powinien być przeprowadzony przed ukończeniem 2. roku życia.

Jakie są powikłania wnętrostwa?

Bezpłodność lub zmniejszona płodność są najważniejszymi powikłaniami niezstąpionego jądra. Zmiany, które powodują zaburzenia w dojrzewaniu kanalików nasiennych mogą być spowodowane pierwotnym niedorozwojem gonady (wrodzona dyzgenezja jądra), mogą być następstwem nieprawidłowej czynności osi podwzgórze-przysadka-jądro, jak również następstwem przebywania jądra w nieprawidłowej podwyższonej temperaturze. Czynniki te zaburzają prawidłową spermato- i spermiogenezę, czego następstwem jest zmniejszona płodność w przyszłości.

Zagadnienie zmian nowotworowych rozwijających się w niezstąpionym jądrze jest szeroko dyskutowane. Wśród wszystkich guzów jąder 10% stanowią guzy w jądrach niezstąpionych. Wśród nich znacznie częściej obserwuje się guzy w jądrach umiejscowionych w jamie brzusznej. Wskazuje to na niewątpliwą zależność pomiędzy zmianami nowotworowymi, a stopniem zmian dyzgenetycznych w niezstąpionym jądrze. W jądrach niezstąpionych 60% nowotworów to nasieniaki (seminoma) rozwijające się z nieprawidłowych form nabłonka terminalnego. Rzadziej obserwowane potworniaki i raki zarodkowe.

Zmiany nowotworowe obserwowano w jądrach, które sprowadzono do moszny, jak również w jądrach przeciwległych, znajdujących w mosznie. W 1972 roku Skakeback wprowadził nowe pojęcie zmian histopatologicznych carcinoma in situ dla komórek obserwowanych w jądrach niezstąpionych, które przypominają pierwotne komórki rozrodcze (gonocyty) z cechami atypii. Termin ten jest nieprecyzyjny i budzi pewne niejasności nawet w kręgach patologów.

Lepszym określeniem jest germinoma in situ lub wewnątrzkanalikowy gonocytoma. Komórki te stwierdzane w niezstąpionych jądrach u dzieci pozostają w niezmienionym stanie do okresu dojrzałości płciowej. Nowotwory jądra występują u mężczyzn w 3. dekadzie życia, zarówno u tych, którzy byli operowani z powodu niezstąpionego jadra, jak i u pozostałych.

Reasumując, można powiedzieć, że niebezpieczeństwo zwyrodnienia złośliwego niezstąpionych jąder – zwłaszcza wędrujących, przemieszczonych lub umiejscowionych w kanale pachwinowym jest niewielkie. Większe zagrożenie stanowią jądra brzuszne, zwłaszcza jeśli współistnieją z innymi cechami zaburzeń cielesno-płciowych.