25 kwietnia 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
Pediatria - Medycyna Praktyczna: Lekarze pacjentom
medycyna praktyczna dla pacjentów

Polekowe uszkodzenia wątroby u dzieci

prof. dr hab. med. Joanna Pawłowska
Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka"
Polekowe uszkodzenia wątroby u dzieci

Co to są polekowe uszkodzenia wątroby i jakie są ich przyczyny?

Polekowym uszkodzeniem określamy zmiany powstałe w wątrobie wskutek niepożądanego działania substancji dla niej toksycznych (zależnie od dawki, np. kwasu acetylosalicylowego, paracetamolu) lub wskutek wrodzonej nadwrażliwości (niezależnie od dawki, u nielicznej grupy pacjentów).

Jak często polekowe uszkodzenie wątroby występuje u dzieci?

Wiele przypadków polekowego uszkodzenia wątroby nie jest wykrywanych i zgłaszanych, dlatego trudno jest ustalić rzeczywistą częstotliwość występowania tego zjawiska.

U dzieci polekowe uszkodzenie wątroby rozpoznaje się znacznie rzadziej niż u dorosłych. Może to wynikać z trudności diagnostycznych oraz z faktu, że u dzieci rzadziej stosuje się leki potencjalnie toksyczne dla wątroby (hepatotoksyczne). Ponadto dzieci są mniej narażone na współdziałanie innych czynników hepatotoksycznych (alkohol etylowy) i na ogół mają prawidłowy stan odżywienia (uwaga: otyłość predysponuje do uszkodzenia wątroby).

REKLAMA

Niestety - nadal w tej grupie wiekowej dochodzi do zatruć na skutek przypadkowego spożycia leków.

Wśród dzieci do grup szczególnie narażonych należą:

  • chorzy na nowotwory złośliwe
  • dzieci z chorobami układu nerwowego (np. jeśli wymagają długotrwałego stosowania leków przeciwpadaczkowych)
  • młodociani narkomani.

Jak się objawia polekowe uszkodzenie wątroby?

Objawy kliniczne toksycznych uszkodzeń wątroby są odzwierciedleniem zmian morfologicznych zachodzących w tym narządzie. Wyróżnia się uszkodzenia cytotoksyczne (miąższowe), to znaczy dotyczące komórek wątrobowych i cholestatyczne (zastoinowe), czyli powodujące utrudnienie odpływu żółci.

Objawy kliniczne w cytotoksycznym uszkodzeniu wątroby przypominają wirusowe zapalenie wątroby. Dziecko łatwo się męczy, zgłasza jadłowstręt, nudności, obserwuje się u niego żółtaczkę oraz powiększenie wątroby i śledziony. W przypadkach o przebiegu ostrym i podostrym występuje żółtaczka znacznego stopnia, wodobrzusze, pojawiają się zaburzenia świadomości, ze śpiączką wątrobową włącznie. Może dochodzić również do krwotoków z przewodu pokarmowego. Do istotnych odchyleń stwierdzanych w wynikach badań biochemicznych zalicza się znaczny wzrost aktywności aminotransferaz.

Typ cytotoksyczny uszkodzenia wątroby wywołują najczęściej: substancje stosowane podczas znieczulenia ogólnego, jeden z leków przeciw gruźlicy, substancje używane jako rozpuszczalniki organiczne (czterochlorek węgla), alkohol etylowy, toksyny grzybów (amanityna) oraz niektóre leki przeciwpadaczkowe i rozpuszczalniki organiczne.

Objawy kliniczne cholestatycznego uszkodzenia wątroby są takie same jak w innych postaciach cholestazy: żółtaczka, świąd skóry, powiększenie wątroby, a czasem również śledziony. W badaniach stwierdza się umiarkowane podwyższenie aktywności aminotransferaz oraz zwykle co najmniej trzykrotny wzrost aktywności fosfatazy zasadowej. Nierzadko ujawnia się również podwyższenie liczby leukocytów (leukocytozę z eozynofilią).

Ten typ uszkodzenia wątroby wywołują najczęściej: leki przeciwpadaczkowe i leki hamujące czynność tarczycy, leki uspokajające i przeciwdepresyjne, niektóre antybiotyki (penicylina, erytromycyna, chloramfenikol) i chemioterapeutyki (PAS, sulfonamidy), leki przeciwcukrzycowe z grupy sulfonylomocznika, hormony steroidowe, antymetabolity, cytostatyki, niektóre leki przeciwzakrzepowe, pochodne fenotiazyny (należące do leków przeciwpsychotycznych) i wiele innych.

Niektóre leki powodują powstanie mieszanych form uszkodzenia wątroby z cechami charakterystycznymi zarówno dla uszkodzenia cytostatycznego, jak i cholestatycznego.

Lista leków najczęściej powodujących uszkodzenie wątroby u dzieci
LekCzas wystąpienia objawówDodatkowe wyjaśnienia
Kwas acetylosalicylowy1—2 tygodnieWiększość przypadków opisano u pacjentów ze schorzeniami reumatologicznymi po przekroczeniu dawki. Nadal dyskutowany jest związek między występowaniem zespołu Reye'a (ostre stłuszczenie wątroby z encefalopatią) a leczeniem zakażeń wirusowych kwasem acetylosalicylowym.
Paracetamol24—48 godzinTylko w razie przedawkowania. W krajach anglosaskich najczęstsza przyczyna ostrej niewydolności wątroby wśród młodzieży.
Niesteroidowe leki przeciwzapalneW każdym okresie leczeniaNajczęściej pełne wyzdrowienie następuje już po zaprzestaniu leczenia.
Kwas walproinowy i jego pochodne (walproinian sodu)W każdym okresie leczeniaMożliwa osobnicza nadwrażliwość.
Karbamazepina0—6 tygodniNajczęściej łącznie z reakcją hiperalergiczną przebiegającą z gorączką, wysypką i eozynofilią.
Erytromycyna i jej pochodne0—3 tygodnieZwykle u dzieci poniżej 10. roku życia. Klinicznie obraz typowy dla żółtaczki cholestatycznej z powiększeniem wątroby i świądem skóry. Rokowanie dobre już po zaprzestaniu leczenia.

Jak się objawia polekowe uszkodzenie wątroby u dzieci?

W razie podejrzenia, że dziecko przypadkowo spożyło leki nieprzeznaczone dla niego, należy bezwzględnie zgłosić się do lekarza, nie czekając na wystąpienie objawów. Jeżeli występują jakiekolwiek objawy wskazujące na nietolerancję przyjmowanego leku (wymioty, wysypka) lub uszkodzenie wątroby (bóle brzucha, zażółcenie białkówek i skóry), także należy zgłosić się do lekarza.

W razie konieczności stosowania leków o potencjalnym działaniu toksycznym na wątrobę, lekarz powinien okresowo kontrolować czynność wątroby (stężenie bilirubiny i aktywność aminotransferaz).

Jak lekarz ustala diagnozę?

Rozpoznanie polekowego uszkodzenia wątroby jest trudne. U dzieci z nieprawidłowymi wynikami badań czynności wątroby należy zebrać dokładny wywiad dotyczący przyjmowanych leków oraz narażenia na toksyny w otoczeniu chorego. Szczególnie trudne jest rozpoznanie w wypadku małych dzieci, które same połknęły leki przeznaczone dla dorosłych domowników. Rozpoznanie polekowego uszkodzenia wątroby ułatwia znajomość zespołu objawów wywoływanych przez poszczególne leki. Jeśli uszkodzeniu wątroby towarzyszą objawy gorączkowe i zwiększenie liczby granulocytów kwasochłonnych w rozmazie krwi (czyli eozynofilia), zwiększa to prawdopodobieństwo choroby polekowej.

Niestety, nie ma swoistych testów diagnostycznych, pozwalających na rozpoznanie toksycznego uszkodzenia wątroby. Zwykle stwierdza się: podwyższoną aktywność aminotransferaz (ALT, AST), fosfatazy zasadowej (AP) i gamma-glutamylotranspeptydazy (GGT), podwyższone stężenie bilirubiny oraz zaburzenia układu krzepnięcia (np. nieprawidłowe wyniki testów czasu protrombinowego).

Czasami konieczne jest wykonanie biopsji wątroby, chociaż nie w każdym przypadku jej wynik jest rozstrzygający. Objawem toksycznego działania leków może być zwyrodnienie lub martwica komórek wątrobowych, pobudzenie komórek gwiaździstych (czyli makrofagów o własnościach fagocytarnych, np. niszczących czynniki zakaźne), nacieki w drogach żółciowych. Zmiany te nierzadko mogą być uznawane za nieswoiste zapalenie wątroby. Nie zawsze można rozstrzygnąć, czy uszkodzenie wątroby powstało w wyniku toksycznego działania leku, czy jest wynikiem choroby podstawowej, która była powodem stosowania leków.

Jakie są sposoby leczenia polekowego uszkodzenia wątroby u dzieci?

Nie ma swoistego postępowania terapeutycznego, które można by stosować w zależności od czynnika uszkadzającego wątrobę. Warunkiem koniecznym powodzenia leczenia jest całkowita eliminacja zarówno czynnika podejrzanego o działanie hepatotoksyczne, jak i wszystkich innych czynników potencjalnie hepatotoksycznych (między innymi konserwantów stosowanych w przemyśle chemicznym) do czasu pełnej normalizacji wyników testów biochemicznych wątroby (aminotransferazy, fosfataza zasadowa, gamma-glutamylotranspeptydaza).

Zakres postępowania leczniczego w przypadku toksycznych uszkodzeń wątroby zależy od stopnia uszkodzenia narządu i szybkości narastania zmian.

Szczególnego postępowania wymagają uszkodzenia wątroby powodujące jej niewydolność. Podejmowane wówczas przez lekarza działania są analogiczne do tych, jakie towarzyszą leczeniu ostrej niewydolności narządu. W razie hepatotoksycznego działania niektórych substancji może zajść konieczność zastosowania pozaustrojowych metod oczyszczania krwi z substancji toksycznych lub metabolitów.

Czy możliwe jest całkowite wyleczenie dziecka?

W większości przypadków następuje całkowite wyleczenie. Nadal jednak, szczególnie w przebiegu ostrej niewydolności wątroby, może dojść do zgonu.

Co trzeba robić po zakończeniu leczenia?

Wskazana jest okresowa kontrola badań (próby wątrobowe).

Co robić, aby uniknąć zachorowania?

Wszystkie leki należy bezwzględnie przechowywać w miejscach niedostępnych dla dzieci. Nie wolno przekraczać dawek leków ustalonych przez lekarza. Zawsze należy poinformować lekarza, jakie leki dziecko otrzymuje lub otrzymywało w ostatnim okresie.


Publikacje, którym ufa Twój lekarz

Medycyna Praktyczna jest wiodącym krajowym wydawcą literatury fachowej. 98% lekarzy podejmuje decyzje diagnostyczne lub terapeutyczne z wykorzystaniem naszych publikacji.

 

Lekarze odpowiadają na pytania

Zobacz, gdzie się leczyć

Lekarz specjalista
Pediatra
Szukaj
Szpitale, przychodnie, gabinety
Pediatria
Szukaj

Zadaj pytanie ekspertowi:

Lekarze komentują