Szczepienie BCG w 1. dniu życia jest nadal uzasadnione

Niektórzy eksperci postulują opóźnienie szczepienia, aby zyskać czas na wykrycie rzadkich wrodzonych zaburzeń odporności. Jednak dziecko za chwilę trafi do domu, gdzie może czekać chory na gruźlicę członek rodziny – mówi dr hab. Maria Korzeniewska-Koseła, kierownik Zakładu Epidemiologii i Organizacji Walki z Gruźlicą Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie.

Fot. Jagoda Gorol / Agencja Gazeta

Jerzy Dziekoński: Czy gruźlica jest nadal problemem w Polsce? Jak wygląda sytuacja w innych krajach europejskich?

dr hab. n. med. Maria Korzeniewska-Koseła – pulmonolog, epidemiolog, prof. nadzw. IGiCHP, kierownik Zakładu Epidemiologii i Organizacji Walki z Gruźlicą Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie.

Dr hab. n. med. Maria Korzeniewska-Koseła: W Polsce wciąż występują zachorowania na gruźlicę. Dane o przypadkach gruźlicy w naszym kraju gromadzone są od blisko 60 lat w Krajowym Rejestrze Zachorowań na Gruźlicę, prowadzonym przez Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc.
Według opinii Europejskiego Centrum Zapobiegania i Zwalczania Chorób (ECDC), Polska należy do krajów o niskiej zapadalności na gruźlicę, to znaczy do takich, w których zapadalność wynosi mniej niż 20 przypadków na 100 000 ludności. Daleko nam jednak jeszcze do krajów, w których wskaźnik ten spada do wartości <10. Takie kraje zbliżają się już do fazy preeliminacji gruźlicy. W Unii Europejskiej i Europejskim Obszarze Gospodarczym jest 18 takich krajów.

Może Pani podać przykłady?

Czechy – 4,9, Islandia – 2,7, Niemcy – 5,6, Słowacja – 6,2, Finlandia – 4,8, Cypr – 4,8. W tych krajach sytuacja jest najlepsza.

W tym nasi południowi sąsiedzi.

Tak, ale w grę wchodzi wiele uwarunkowań, na przykład historycznych. Trzeba też wyraźnie zaznaczyć, że mamy lepsze wyniki niż Rumunia, gdzie w 2014 roku współczynnik zapadalności wynosił 79,7. Nie należeliśmy także do grupy krajów, było ich w 2014 roku pięć, w których zapadalność wynosiła >20. Średnia unijna to 11,9. W Polsce zapadalność wynosi 17,4, więc blisko średniej.

Czy liczba zachorowań może być niedoszacowana?

Oczywiście zawsze można tak powiedzieć. Tylko warto zadać sobie pytanie, czy są podstawy do takiego stwierdzenia. Obserwujemy powolne, ale systematyczne zmniejszanie zapadalności na gruźlicę, bez większych zawirowań. Dowodzi to, że dane, które gromadzimy każdego roku w Krajowym Rejestrze, są kompletne i wiarygodne. Są one weryfikowalne – możemy potwierdzić dane przekazane przez lekarzy poprzez rejestry laboratoryjne. Laboratoria z całej Polski przesyłają nam wyniki lekowrażliwości, w związku z czym jesteśmy w stanie sprawdzić, czy zgłoszono każdy przypadek gruźlicy potwierdzonej bakteriologicznie, tzn. czy formularz zgłoszenia zachorowania przesłano do Krajowego Rejestru Zachorowań na Gruźlicę. Jeśli danego przypadku nie znaleziono w rejestrze, prosimy inspekcję sanitarną o pomoc w uzyskaniu brakujących formularzy.
To nie jest tak, że jeśli ktoś zechce, to zgłosi zachorowanie lub nie. Jest przecież ustawa o zapobieganiu zakażeń i chorób zakaźnych wśród ludzi z 2008 roku, która nakłada obowiązek zgłaszania przypadków chorób zakaźnych, w tym gruźlicy. Inspekcje sanitarne mogą wpływać na lekarzy i kierownictwo placówek medycznych, w których rozpoznano przypadek gruźlicy, oraz nakładać kary finansowe w przypadku niedopełnienia wspomnianego obowiązku.
Sprawdzamy, ilu chorych figurujących w wykazach laboratoryjnych nie zarejestrowano i w skali kraju jest to zaledwie kilkadziesiąt osób.

Czy lekarze wykazują odpowiednią czujność, jeśli chodzi o gruźlicę? Na co powinni zwracać uwagę w swojej praktyce lekarskiej?

Powinni znać objawy gruźlicy oraz grupy i czynniki ryzyka zachorowania na gruźlicę, aby jak najszybciej rozpoznać chorobę i rozpocząć jej odpowiednie leczenie.
Zdarza się, że lekarze nie zgłaszają chorych, ponieważ uważają, że pomimo dodatniego wyniku nie są to przypadki gruźlicy.

Jak wygląda epidemiologia gruźlicy u dzieci? Czy zapadalność na gruźlicę w tej grupie wiekowej jest większa niż u dorosłych?

Współczynniki zapadalności na gruźlicę u dzieci od lat są bardzo małe. Od początku prowadzenia Krajowego Rejestru, czyli od 1957 roku, stwierdzono ponad 100-krotne zmniejszenie zapadalności w tej populacji. Korzystne zmiany w epidemiologii gruźlicy u dzieci dobitnie pokazuje aktualnie mała umieralność z powodu gruźlicy – w latach 50. na gruźlicę zmarło 3056 dzieci przed ukończeniem 14. roku życia. Od lat 90. zgony z powodu gruźlicy – jeśli w ogóle się zdarzają – są zupełnie pojedyncze. Podobne zmiany nastąpiły w grupie młodzieży i młodych dorosłych.
Od lat 70. największe współczynniki zapadalności w Polsce dotyczą najstarszych grup wiekowych. Zapadalność zwiększa się wraz wiekiem, co wcale nie jest częste w Europie. W większości krajów Unii Europejskiej obraz gruźlicy kształtują migranci. Najczęściej są to młodzi ludzie, którzy trafiają do danego kraju razem z dziećmi. W Polsce nie mamy wielu obywateli innych krajów chorych na gruźlicę. Dane pokazują, że w 2015 roku wśród 6430 zarejestrowanych chorych na gruźlicę było tylko 52 cudzoziemców. Natomiast w krajach skandynawskich większość zachorowań dotyczy migrantów – w Norwegii stanowią oni 92,9%, w Szwecji – 91,8%, a na Malcie – 91,3%. W Islandii wszyscy chorzy – w sumie 8 – byli cudzoziemcami. Jak widać, sytuacja dotycząca zachorowań na gruźlicę jest bardzo różna w poszczególnych krajach.

Z czego to wynika?

Na razie do Polski nie przyjeżdżają migranci z krajów o dużej zachorowalności. W Wielkiej Brytanii, gdzie przez kilka lat obserwowano zwiększenie liczby zachorowań, równocześnie rejestrowano większy napływ cudzoziemców z Azji i południowej Afryki, z krajów, gdzie współczynniki zapadalności wynoszą co najmniej 500 przypadków na 100 000 mieszkańców. Te osoby przyjeżdżają już zakażone prątkiem gruźlicy, a choroba uaktywnia się w pierwszych latach pobytu w kraju przyjazdu.
W krajach, które nie są celem migracji, cudzoziemcy nie stanowią dużej grupy wśród wszystkich chorych na gruźlicę, na przykład w Rumunii chorzy obcokrajowcy to zaledwie 0,3% zachorowań, w Bułgarii – 0,6%, a w Polsce – 0,7%.

Czy Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc współpracuje z zagranicznymi instytucjami o podobnym profilu?

Tak – dostarczamy do Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) i do ECDC nasze dane o zachorowaniach, które są potrzebne tym organizacjom do tworzenia wspólnych zestawień dla Europy. Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc to competent body w zakresie gruźlicy i jednostka odpowiedzialna za dostarczanie wspomnianych danych. Poza tym uczestniczymy we wspólnych pracach dotyczących epidemiologii i nadzoru nad gruźlicą.

Jak wygląda problem lekooporności gruźlicy w Polsce?

W Polsce największe wskaźniki zachorowalności na gruźlicę dotyczą najstarszych grup wiekowych. Natomiast bardzo rzadko chorują na nią dzieci, rzadko obserwuje się też gruźlicę wielolekooporną (MDR-TB). Wśród chorych ze znanymi wynikami lekowrażliwości, którzy stanowią >90% osób z potwierdzoną gruźlicą, to zaledwie 0,7–0,8% zachorowań. W całej Unii Europejskiej wskaźnik ten wynosi 4%, ale w niektórych krajach, na przykład w dawnych republikach byłego Związku Radzieckiego, gruźlica wielolekooporna stanowi poważny problem. Odsetki chorych na MDR-TB wśród wszystkich chorych są tam bardzo duże i wynoszą, na przykład na Litwie – 26%, a na Ukrainie – 29%. Poza tym, jeśli chodzi o Ukrainę, niemal 20% chorych na gruźlicę zarejestrowanych w 2014 roku było zakażonych wirusem HIV. Jeszcze gorsza sytuacja jest na Białorusi, gdzie niemal połowa przypadków to gruźlica o oporności MDR.

Co takim pacjentom mogą zaoferować lekarze?

Są nowe standardy leczenia MDR-TB opracowane przez WHO i nowe leki przeciwprątkowe, ale nie zmienia to faktu, że leczenie gruźlicy wielolekoopornej jest długie, drogie, toksyczne i przynosi umiarkowane efekty. Pamiętajmy też, że w grupie chorych na gruźlicę, w tym na MDR-TB, jest wiele osób z tzw. socjalnych grup ryzyka, które nie zawsze realizują zalecenia lekarskie.
Warto zauważyć, że w uprzemysłowionych krajach świata, o małej zapadalności na gruźlicę, choroba wycofuje się z ogólnej populacji i wchodzi w grupy ryzyka społecznego – są to bezdomni, alkoholicy, narkomani. Dostęp takich osób do opieki zdrowotnej jest utrudniony i jednocześnie nie poszukują one kontaktu z opieką zdrowotną. Nie chcą się leczyć, nie chcą współpracować ze służbami medycznymi i sanitarnymi. W niektórych krajach (np. w Wielkiej Brytanii) opracowano drobiazgowe działania mające na celu dotarcie do takich chorych.

A jak wygląda sytuacja w Polsce? Czy chorzy muszą się leczyć?

Tak. W Polsce leczenie gruźlicy jest obowiązkowe, a osoby chore na gruźlicę w okresie prątkowania oraz osoby z uzasadnionym podejrzeniem o prątkowanie podlegają obowiązkowej hospitalizacji. Mamy ustawę o zapobieganiu i zwalczaniu chorób zakaźnych z 2008 roku, która reguluje nadzór nad gruźlicą. Jeżeli chory opuści szpital, a jest w okresie zakaźności, to lekarz ma obowiązek zgłosić ten fakt Państwowemu Inspektorowi Sanitarnemu, który uruchamia procedurę wyegzekwowania obowiązku hospitalizacji.

Czy zachorowalność na gruźlicę w Polsce rozkłada się równomiernie?

Od dawna, zapewne z wielorakich przyczyn i zaszłości historycznych, sytuacja epidemiologiczna gruźlicy jest różna w poszczególnych województwach. Na przykład w Wielkopolsce zapadalność jest mniejsza niż średnia Unii Europejskiej. Od lat największą zapadalność stwierdza się w województwie śląskim, lubelskim i łódzkim. W Polsce typowe jest również to, że choruje 2-krotnie, a w niektórych grupach wiekowych nawet 4-krotnie więcej mężczyzn niż kobiet, co prawdopodobnie wynika z tego, że to właśnie mężczyźni są obardzeni większym ryzykiem gruźlicy.

Jaki system szczepień jest według Pani najbardziej efektywny?

Poszczególne kraje prezentują różne podejście do szczepień BCG. We wschodniej Europie obowiązywały powszechne szczepienia z wielokrotnymi rewakcynacjami. W Polsce przez pewien czas można było się zaszczepić nawet 6 razy. Od 2006 roku szczepienie BCG wykonuje się tylko raz, a podlegają mu noworodki w 1. dobie życia. Wyszczepialność wynosi obecnie >92%.
Zgodnie z zaleceniami WHO nie przeprowadza się już rewakcynacji, ponieważ nie wykazano ich dodatkowego działania ochronnego. Udowodniono natomiast, że szczepienie BCG działa najsilniej u małych dzieci, chroniąc je przed krwiopochodnym rozsiewem gruźlicy, czyli przed prosówką i gruźliczym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych. W mniejszym stopniu chroni dzieci przed gruźlicą płuc. Taka ochrona utrzymuje się przez kilkanaście lat, co potwierdzono w badaniach przeprowadzonych u uczniów brytyjskich. W innych badaniach wykazano, że szczepienie BCG jest skuteczne także u dorosłych, ale stopień ochrony może być w tej grupie wiekowej bardzo różny.
Wracając do szczepień BCG w różnych krajach, to państwa o dobrej sytuacji epidemiologicznej gruźlicy w ogóle nie szczepią masowo populacji. Szczepionkę BCG podaje się dzieciom, a niekiedy nawet dorosłym, ale tylko z grup ryzyka zachorowania na gruźlicę. Na przykład w Szwecji szczepi się dzieci w 6. miesiącu życia pochodzące z krajów, gdzie zapadalność na gruźlicę wynosi przynajmniej 25 przypadków na 100 000. W Wielkiej Brytanii szczepienia obejmują również niektórych dorosłych, na przykład pracowników ochrony zdrowia, migrantów z krajów o dużej zapadalności lub osoby tam jeżdżące. Szczepionkę podaje się także osobom zajmującym się zwierzętami (np. małpami w ogrodach zoologicznych), które dość często chorują na gruźlicę.
W krajach byłego Związku Radzieckiego lub powielających obowiązujące tam zalecenia, a są to kraje o wciąż gorszej sytuacji epidemiologicznej gruźlicy niż w zachodniej Europie, szczepi się dzieci powszechnie, w pierwszych dniach życia, i nadal dokonuje się co najmniej jednej rewakcynacji. W Bułgarii, tak jak niegdyś w Polsce, szczepionkę można podać nawet 5 razy.

Dlaczego tak ważne jest szczepienie w 1. dobie życia?

Niektórzy eksperci postulują opóźnienie podania szczepionki, aby zyskać czas na wykrycie rzadkich wrodzonych zaburzeń odporności, które mogą być przyczyną ciężkich niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP). Jednak szczepienie BCG w 1. dniu życia jest nadal uzasadnione, ponieważ dziecko za chwilę trafi do domu, gdzie być może czeka chory na gruźlicę członek rodziny.
W Polsce zapadalność na gruźlicę płuc z dodatnim wynikiem bakterioskopii plwociny jest wciąż znacząca – w 2015 roku współczynnik zapadalności na tę wysoce zakaźną postać choroby wynosił 7,1 na 100 000. Warto więc sobie zadać pytanie, czy przesunięcie szczepienia na później byłoby dla ogółu dzieci bezpieczne? Czy jesteśmy w stanie zbadać środowisko, do którego wraca noworodek? Wydaje się zatem, że warto wykonać szczepienie zanim dziecko opuści bezpieczne miejsce, jakim jest dla niego oddział noworodkowy.

Jak często występują niepożądane odczyny poszczepienne?

Rzadko. Podam kilka liczb ze statystyk z 2014 ro- ku: krosta ropna – 73 przypadki, owrzodzenie większe – 11, powiększenie węzłów chłonnych – 249, martwica węzłów chłonnych – 3, a uogólnionego zakażenia prątkiem BCG w ogóle nie stwierdzono. Biorąc pod uwagę bardzo dużą populację zaszczepionych dzieci, liczba zarejestrowanych NOP jest niewielka.

Rozmawiał Jerzy Dziekoński