Jak można się zabezpieczyć przed kleszczem? Kiedy wychodzimy na spacer, właściwie ubierzmy siebie i dziecko. Najlepiej mieć czapkę na głowie i zasłonić jak największą powierzchnię skóry. Do tego stosujmy specjalne „odstraszacze” zapachowe – na ogół im bardziej nieprzyjemny zapach wydzielają, tym lepiej.
Maciej Müller: Czy „sezon na kleszcza” już się zaczął?
Wojciech Kruk, pediatra: Tak, kleszcze zaczynają działać, kiedy tylko temperatura przekroczy 5 stopni i pozostają aktywne nawet do grudnia, jeśli temperatura nie spadnie poniżej tej wartości. A spotkać je możemy niemal wszędzie.
Nie tylko w lesie?
W powszechnym wyobrażeniu kleszcz przede wszystkim spada z gałęzi drzewa na przechodzącego człowieka. Tymczasem spotkanie z nim ryzykujemy także, spacerując po łące. Profesor David R. Snydman, badający w latach 70. przypadki boreliozy w miejscowości Lyme w Connecticut (USA), opisywał, że po joggingu miał całe nogi w kleszczach – strącał je przy użyciu szczotki.
Kleszcz wędruje po ciele i szuka ciepłych miejsc. Najbardziej lubi pachwiny, pachy, rejony za uszami, szyję. Nieraz znalazłem u dzieci kleszcza w szparze międzypośladkowej.
Kiedy kleszcz już znajdzie odpowiednie miejsce, wkłuwa się, wstrzykując środek znieczulający, więc człowiek niczego nie poczuje.
Warto zaznaczyć, że kleszcze, które kojarzymy, to formy duże. Tymczasem występują też formy małe oraz nimfy (ostatnie stadium larwalne). Te ostatnie są 1/10 wielkości kleszcza i w dodatku mają jasną barwę. Dostrzeżenie kleszcza może więc być niełatwe; dodatni wywiad kleszczowy przy chorobach odkleszczowych lekarze odnotowują tylko w niewielkim procencie przypadków. Większość chorujących nie wie, że zostali ukąszeni.
Kleszcz wędruje po ciele i szuka ciepłych miejsc. Najbardziej lubi pachwiny, pachy, rejony za uszami, szyję.
Jakie choroby przenosi kleszcz?
Jest ich wiele – ten pajęczak to żywiciel pośredni różnych zarazków – ale dwie najważniejsze to wirusowe odkleszczowe zapalenie mózgu oraz borelioza, która jest chorobą bakteryjną.
Uważa się, że boreliozę przenosi od 40 do 70 proc. kleszczy, a wirusa zapalenia mózgu znacznie mniejszy odsetek w rejonach endemicznych. Przed zapaleniem mózgu skutecznie chroni szczepienie, natomiast nie sporządzono szczepionki przeciw boreliozie. Te, które powstały w Stanach Zjednoczonych, powodowały bardzo silne odczyny niepożądane, nie pasowały zresztą do europejskich typów bakterii. Prace nad stworzeniem szczepionki są trudne, ponieważ Borrelia, zaliczająca się do krętków, potrafi w dużym stopniu się zmieniać.
Na czym polega odkleszczowe zapalenie mózgu?
Po zetknięciu z wirusem choruje tylko część osób: u wielu nie wywołuje on żadnych skutków. Wyróżnia się dwie fazy choroby. W pierwszej, w okresie od 7-14 dni po ukąszeniu, występuje gorączka podobna do tej towarzyszącej grypie. Potem następuje przerwa, a po niej – u niewielkiego odsetka osób po kilkudniowej przerwie – właściwe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.
W Polsce przypadków choroby nie ma wiele: ukąszonych przez kleszcze jest wiele tysięcy osób rocznie, a zachorowań zgłaszanych do Krajowego Ośrodka Referencyjnego ok. 200-300, większość z okolic Białegostoku.
Wbrew powszechnym wyobrażeniom przebieg tej choroby u dorosłych jest dużo cięższy niż u dzieci. Może dojść do odległych powikłań, z objawami psychiatrycznymi włącznie. Do mojego szpitala trafia rocznie kilkoro dzieci z zapaleniem mózgu, ale w ich przypadku nie spotkałem się nigdy z tak groźnymi powikłaniami. Dlatego dorośli także powinni się szczepić.
A borelioza?
Tu sprawa jest o tyle skomplikowana, że człowiek nie należy do cyklu rozwojowego Borrelii – jej celem są gryzonie. Człowiek staje się przypadkowym nosicielem. Po ukąszeniu człowieka przez kleszcza bakteria potrzebuje ok. 24 godzin, żeby przebudować swoją ścianę komórkową, dostosowując się do nowego gospodarza.
Po usunięciu wkłutego kleszcza i odkażeniu rany musimy uważnie obserwować skórę. W ok. 40 proc. przypadków rozwinie się rumień wędrujący, pierwszy objaw boreliozy. U niektórych pacjentów jego promień jest tak duży, że sięga np. przez ramię aż do pośladków. Nie zawsze w centrum znajduje się punkt ukąszenia, ponieważ bakteria porusza się w tkance podskórnej.
Skuteczną ochroną przed odkleszczowym zapaleniem mózgu jest szczepienie, nie sporządzono natomiast szczepionki przeciw boreliozie.
A co jeśli rumień się nie pojawi?
Rzeczywiście w ponad połowie przypadków zachorowań bakteria wnika do skóry, nie wywołując odczynu, więc nie wiemy o jej obecności. Wystąpienie rumienia wędrującego jest więc bardzo korzystne: dostajemy wyraźny sygnał, że trzeba się leczyć. Antybiotyk stosuje się przez 3 do 4 tygodni, a rumień znika już po 2-3 dniach.
Po ukąszeniu przez kleszcza zalecam więc kontrolę innych możliwych objawów: bólów głowy, dziwnego samopoczucia, osłabienia, objawów neurologicznych czy stawowych.
Jeśli u kogoś Borrelia nie wywołuje żadnych objawów, to czy możemy w ogóle powiedzieć o nim, że jest chory?
Moim zdaniem nie. Nazwałbym go nosicielem. Borelioza może oczywiście w pewnym momencie się ujawnić, ale objawy bywają tak dyskretne, że łatwo je przeoczyć. Borrelia nie jest bakterią mocną – lubię nazywać ją „byle jaką”. Przez tę bylejakość organizm nie może sobie z nią do końca poradzić, bo z nią nie walczy tak jak z innymi. W rezultacie problemy mają raczej charakter immunologiczny, wtórny wobec działania samej bakterii.
Z obserwacji wynika, że ok. 25 proc. dzieci z porażeniem obwodowym nerwu twarzowego (traci się kontrolę nad mięśniami połowy twarzy) ma dodatnie przeciwciała przeciw boreliozie. Wykonuje się u nich nakłucie lędźwiowe; za jego pomocą można wykryć zapalenie opon mózgowych, którego jedynymi objawami są zmiany w płynie mózgowo-rdzeniowym, minimalny ból głowy – i porażenie nerwu twarzowego. Dożylne leczenie antybiotykiem powoduje, że pacjent szybko wraca do zdrowia.
U pozostałych 75 proc. pacjentów przyczyny porażenia są inne.
Odwróćmy pytanie: czy można się upewnić, że się na boreliozę chorym nie jest?
Zdobycie takiego dowodu jest bardzo trudne... Wiele osób żyje z boreliozą przez lata, nie wiedząc o niej i nie mając żadnych objawów. Badania prowadzone na leśnikach wykazują, że u większości z nich występują dodatnie przeciwciała, ale bez objawów chorobowych.
Diagnostyka boreliozy jest dwustopniowa. Najpierw bada się przeciwciała IgG i IgM metodą ELISA. I już tutaj pojawiają się schody, ponieważ fałszywie dodatnie wyniki w przypadku IgG sięgają 20-30 proc., a IgM – 60 proc. Czyli jeśli ktoś uzyska wynik dodatni, absolutnie nie dowodzi to boreliozy.
Drugi stopień, kontrolny, to test western blot. Z niego dowiemy się, czy wykryte wcześniej IgG i IgM są przeciwciałami charakterystycznymi dla boreliozy. Istnieje też badanie PCR, niestety jest to badanie mało czułe. Materiał genetyczny Borrelii musiałby się znaleźć we krwi, a ona jest bakterią tkankową, nie krąży w krwiobiegu. Materiał pojawi się dopiero po zastosowaniu antybiotyku, kiedy dochodzi do rozpadu bakterii. Czułość tej metody wynosi 30 proc. Jej wynik ujemny nie oznacza niczego, a dodatni może boreliozę tylko sugerować.
Co więcej, w trakcie terapii też nie ma momentu, w którym możemy powiedzieć: bakteria już jest wybita. Dlatego np. w USA trwa spór co do długości leczenia: jedni stosują antybiotyk klasycznie, przez 3-4 tygodnie, inni nawet przez 2 lata, ryzykując poważne powikłania.
Chciałbym jednak podkreślić, że skala problemu boreliozy jest poważnie zafałszowana. Nie można tej choroby bagatelizować, ale też nie warto przeceniać zagrożenia. Jeden przypadek śmiertelny rocznie opisany w prasie to nie jest dużo. Np. posocznica meningokokowa powoduje 300-400 zgonów rocznie, a wcale nie jest o niej tak głośno, jak o boreliozie.
Inna sprawa, że często pacjenci mylą boreliozę z odkleszczowym zapaleniem mózgu. Niedawno na jednym z portali widziałem tytuł: „Uwaga na wirusa boreliozy”... Potem ludzie mają pretensje, że „zaszczepili się na boreliozę, a i tak zachorowali”.
Po ukąszeniu przez kleszcza zalecam kontrolę możliwych objawów: bólów głowy, dziwnego samopoczucia, osłabienia, objawów neurologicznych czy stawowych.
Lepiej zapobiegać niż leczyć. W jaki sposób możemy zabezpieczyć się przed ukąszeniem kleszcza?
Przede wszystkim właściwie ubierając siebie i dziecko, kiedy wychodzimy na spacer. Najlepiej mieć czapkę na głowie i zasłonić jak największą powierzchnię skóry – co oczywiście może być trudne do zaakceptowania w lecie. Do tego stosujemy specjalne „odstraszacze” zapachowe – na ogół im bardziej nieprzyjemny zapach wydzielają, tym lepiej.
Po wycieczce rodzice powinni rozebrać dziecko i przyjrzeć mu się dokładnie, szczególnie zwracając uwagę na wymienione już zakamarki ciała i na włosy.
Mycie gorącą wodą przestraszy kleszcza?
Niestety nie. Dopóki szuka sobie miejsca, możemy go po prostu strącić, ale kiedy już się wbije, będzie tkwił. Wtedy trzeba go jak najszybciej wyciągnąć.
W tej kwestii wciąż pokutują domowe sposoby zalecające np. posmarowanie kleszcza tłuszczem albo przypalanie.
Absolutnie nie wolno tego robić. Nie należy też kleszcza ugniatać. Prowokujemy wtedy u niego odruch wymiotny i tym więcej zarazków z jego wnętrzności dostanie się do rany.
W sprzedaży dostępne są aparaciki do usuwania kleszczy, różnego typu pompki próżniowe czy kleszczyki. Nie zawsze zdają one egzamin – np. kiedy ponad skórę wystają tylko nóżki kleszcza.
Może się zdarzyć tak, że główka albo aparat gębowy zostanie w ranie: wtedy powinniśmy niezwłocznie zwrócić się o pomoc do chirurga, który w takich przypadkach nacina lekko skórę (w znieczuleniu miejscowym) i wyciąga resztki. Pozostałość po kleszczu widzimy gołym okiem – mały czarny fragment tkwiący w miejscu, w którym znajdował sie kleszcz.
Lek. Wojciech Kruk jest pediatrą, pracuje na Oddziale Neuroinfekcji Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II.
