23 listopada 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
Pediatria - Medycyna Praktyczna: Lekarze pacjentom
medycyna praktyczna dla pacjentów

Otyłość i zespół metaboliczny u dzieci i młodzieży

Podręcznik Polskiego Forum Profilaktyki pod redakcją prof. dr. hab. Piotra Podolca, Medycyna Praktyczna, Kraków 2010
Otyłość i zespół metaboliczny u dzieci i młodzieży

Poważnym problemem zdrowotnym, zwłaszcza w ciągu ostatniego trzydziestolecia, stała się nadwaga i otyłość w wieku dziecięcym. Opracowany w 2005 roku przez The International Obesity Task Force raport1 wskazuje, że co piąte europejskie dziecko ma nadwagę lub jest otyłe, a co roku przybywa około 400 000 nowych przypadków nadwagi i otyłości dziecięcej.

Podobny wniosek można wyciągnąć, analizując polskie dane epidemiologiczne, które wskazują na znaczne zwiększenie w ostatniej dekadzie odsetka dzieci mających nadwagę i otyłość.

W badaniu przeprowadzonym w latach 1994–1995 w grupie 7–8-letnich dzieci 4,3% i 1,8% chłopców oraz 6,4% i 1,5% dziewczynek miało odpowiednio nadwagę i otyłość2. Według ostatnich populacyjnych, wieloośrodkowych badań w grupie polskich dzieci w wieku 7–9 lat nadwaga (łącznie z otyłością) występuje u 15% chłopców i 15,8% dziewcząt, z czego otyłych jest 3,6% chłopców i 3,7% dziewcząt3. Można więc powiedzieć, że mniej więcej co siódme dziecko w wieku wczesnoszkolnym w Polsce ma nadmierną masę ciała. Nadwaga i otyłość są także istotnym problemem zdrowotnym u starszych dzieci, a czynnikiem ryzyka jej powstania w wieku dojrzewania jest nadmierna masa ciała u dzieci w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym.

REKLAMA

Dostępne polskie dane dotyczące tej grupy wiekowej są mało porównywalne, gdyż oparte są na różnym materiale i różnych metodach badawczych. Można jednak na ich podstawie z pewnym prawdopodobieństwem przyjąć, że 15–30% polskich dzieci w wieku dojrzewania ma nadwagę lub jest otyłych. Badania prospektywne dowodzą, że otyłość w wieku 15–17 lat wiąże się z 17,5 razy większym ryzykiem wystąpienia otyłości w życiu dorosłym4. Tak więc ponad 80% otyłych nastolatków stanie się otyłymi dorosłymi5.

Jakie są przyczyny otyłości u dzieci i młodzieży?

Zwiększona częstość występowania otyłości uwarunkowana jest zaburzoną równowagą pomiędzy spożyciem energii a jej wydatkowaniem. Powstawanie otyłości to zazwyczaj proces długotrwały, gdzie na predyspozycję genetyczną nakładają się czynniki epigenetyczne. W około 30–50% predyspozycja do nadmiernego gromadzenia tłuszczu jest warunkowana czynnikami genetycznymi. Gatunek ludzki ewoluował w warunkach niedostatku pożywienia, więc zdolność do magazynowania energii była pożądana. W ciągu ostatnich kilku pokoleń warunki życia zmieniły się diametralnie – aktywność fizyczna człowieka spadła, a pożywienie jest łatwiej dostępne i zwiększyła się jego kaloryczność. Za zmianami w warunkach życia nie nadążają zmiany w naszym genomie. Ocenia się, że tylko 5% otyłości jest uwarunkowana genetycznie. U około 4% dzieci z otyłością występującą we wczesnym dzieciństwie obecna jest mutacja receptora melanokortyny 4 (MC4R)6.

Do czynników pozagenowych wpływających na powstanie otyłości należy natomiast zaliczyć środowisko wewnątrzmaciczne, sposób karmienia w okresie niemowlęcym, późniejszą dietę i aktywność fizyczną dziecka i jego rodziny. Czynnikiem ryzyka otyłości u dzieci jest otyłość występująca u rodziców. Jeśli rodzice są otyli, dziecko ma 70% szansę bycia również otyłym. Jeżeli oboje rodzice są szczupli, ryzyko otyłości u dziecka wynosi jedynie 10%7. Związek pomiędzy otyłością rodziców, spożyciem przez nich tłuszczów a otyłością i spożyciem tłuszczów przez dzieci sugeruje, że otyłość występująca w rodzinach jest przynajmniej częściowo związana z dietą8. Ponadto otyli rodzice często nie zauważają otyłości u swoich dzieci i nie są świadomi jej roli w wywoływaniu problemów zdrowotnych.

Zarówno mała, jak i duża masa urodzeniowa oraz cukrzyca u matki w trakcie ciąży są kolejnymi czynnikami ryzyka otyłości i zaburzeń metabolicznych u dzieci. Stwierdzono U-kształtną zależność pomiędzy urodzeniową masą ciała a otyłością u młodych dorosłych. W badaniach Gillman i wsp.9 zwiększenie masy urodzeniowej o 1 kg u donoszonego noworodka było związane z 30% wzrostem ryzyka nadmiernej masy ciała u nastolatków. Czynniki wewnątrzmaciczne, takie jak suboptymalna podaż energii (niewydolność łożyska, niedożywienie u matki) lub hiperglikemia, mogą wpływać na późniejszy skład ciała – zmniejszoną masę beztłuszczową, a zwiększoną tłuszczową10.

Dietetycznymi czynnikami promującymi wystąpienie otyłości są wysokokaloryczne przekąski, słodzone napoje, soki owocowe, pokarmy bogate w tłuszcze i proste węglowodany oraz nadmierna ilość spożywanego jedzenia. Na przestrzeni lat zwiększyło się spożycie tłuszczów, sera, pizzy, słodzonych napojów gazowanych, a spadło spożycie mleka. U około 15% dzieci dieta zawiera więcej niż 40% tłuszczów. Spożycie warzyw i owoców jest znacznie poniżej rekomendowanej normy. W pracy Wolfe i wsp.11 40% dzieci w dniu przeprowadzania badania nie jadło warzyw, natomiast 36% z nich jadło co najmniej 4 przekąski. Wraz z dużą dostępnością restauracji sieci szybkiej obsługi zwiększyła się ilość posiłków spożywanych poza domem. W restauracjach tych, walczących o klienta, oferowane są coraz większe porcje jedzenia w tej samej cenie. Bardziej dostępne stały się półprodukty, z których łatwo i szybko można przygotować posiłek, a które zawierają dużą ilość nasyconych tłuszczów i soli. Zmienił się rozkład spożywanych kalorii w ciągu dnia. Omijanie śniadania i zjadanie dużej porcji kalorii wieczorem jest sygnałem dla organizmu do odkładania nadmiaru wieczornych kalorii w tkance tłuszczowej i prowadzi do rozwoju otyłości6.

Z drugiej strony dzieci stały się na przestrzeni ostatnich lat mniej aktywne fizycznie. Okazuje się, że średnie spożycie energii we wszystkich grupach wiekowych jest obecnie mniejsze niż kilka dekad temu. Jednak jeszcze bardziej spadło jej wydatkowanie. Coraz więcej czasu dzieci spędzają w domu przed telewizorem lub komputerem, a krócej przebywają na dworze. Każda godzina dziennie spędzona przed telewizorem wiąże się z 2% wyższym prawdopodobieństwem wystąpienia nadmiernej masy ciała u dziecka. Nasze społeczeństwo, na wzór zachodnich, stało się powszechnie zmotoryzowane, a dzieci są „podwożone” do szkoły, do przyjaciół lub na zajęcia dodatkowe.

Powikłania otyłości. Zespół metaboliczny

Częstsze występowanie otyłości w wieku rozwojowym łączy się z częstszym występowaniem jej powikłań i schorzeń z nią związanych, które wcześniej w zasadzie nie występowały u dzieci. Otyłość w wieku rozwojowym wiąże się ze zwiększonym ryzykiem chorób układu sercowo-naczyniowego, nadciśnienia tętniczego, zaburzeń gospodarki lipidowej i węglowodanowej z cukrzycą typu 2 (DM2) włącznie, a przede wszystkim z większym ryzykiem otyłości i jej powikłań w życiu dorosłym4,5. U dzieci z nadmierną masą ciała istotnie częściej występuje astma oskrzelowa, niealkoholowe stłuszczenie wątroby, zespół policystycznych jajników, bezdechy senne, nadciśnienie śródczaszkowe, zaburzenia kostno-mięśniowe wynikające z przeciążenia kości i mięśni szkieletowych, oraz szereg zaburzeń emocjonalnych spowodowanych brakiem akceptacji przez samego siebie, rodzinę i rówieśników. Białkomocz oraz ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębków nerkowych diagnozowane jest u skrajnie otyłych nastolatków, co w przyszłości może skutkować niewydolnością nerek12. Podwyższone ryzyko raka piersi, okrężnicy i nerki, wystąpienia zawału serca lub udaru mózgu oraz kamicy pęcherzyka żółciowego w życiu dorosłym wiąże się również z otyłością w wieku rozwojowym.

Duży odsetek występowania zespołu metabolicznego (ZM) u otyłych dorosłych został dobrze udokumentowany13. Zwiększa się obecnie zainteresowanie tym zespołem także w populacji otyłych dzieci. Badanie przeprowadzone w grupie 64 otyłych dzieci przez Firek-Pędras i wsp.14 wykazało, że tylko 35% z nich nie miało żadnych zaburzeń metabolicznych, natomiast kryteria rozpoznania ZM spełniało aż 14% dzieci. Podobnie w pracy pochodzącej z ośrodka poznańskiego autorzy wykazali, że 31% dzieci z grupy 140 analizowanych otyłych wykazuje zaburzenia gospodarki lipidowej, węglowodanowej i/lub nadciśnienie tętnicze15.

U podłoża zaburzeń metabolicznych oraz nadciśnienia tętniczego, wchodzących w skład ZM, stoi nadmierne nagromadzenie trzewnej tkanki tłuszczowej oraz insulinooporność . Otyłość brzuszną, wskaźnik nadmiernego nagromadzenia trzewnej tkanki tłuszczowej, stwierdza się u 63% otyłych dzieci, a podwyższone stężenie insuliny na czczo aż u 58% otyłych dzieci i młodzieży14. Wrażliwość tkanek na insulinę jest zmienna osobniczo i uwarunkowana genetycznie w około 50%. Pozostałe 50% zależy od stopnia otyłości i aktywności fizycznej16. U osób otyłych nadmierne nagromadzenie tkanki tłuszczowej, szczególnie trzewnej, jest przyczyną zmniejszonej wrażliwości tkanek obwodowych na działanie insuliny, a insulinowrażliwość tkanek jest odwrotnie proporcjonalna do pola powierzchni trzewnej tkanki tłuszczowej17. Częstość występowania ZM zwiększa się wraz ze wzrostem stopnia otyłości u dzieci. ZM stwierdza się aż u 50% skrajnie otyłych nastolatków (BMI >40,6 kg/m2)18. Również częstość występowania składowych ZM – nadciśnienia tętniczego, nieprawidłowego stężenia glukozy na czczo i dyslipidemii – zwiększa się wraz ze wzrostem masy trzewnej tkanki tłuszczowej18. Ryzyko wystąpienia chorób układu sercowo-naczyniowego jest zwiększone u osób otyłych z insulinoopornością w porównaniu z osobami otyłymi bez insulinooporności lub szczupłymi z insulinoopornością18.

Zespół metaboliczny i jego składowe ściśle wiążą się z rozwojem chorób układu sercowo-naczyniowego. Już u dzieci stwierdzono korelację zaburzeń metabolicznych z wczesnymi markerami miażdżycy. Rozległość zmian miażdżycowych i smug tłuszczowych w aorcie i naczyniach wieńcowych u dzieci i młodych dorosłych koreluje ze współwystępującymi – otyłością, hipertriglicerydemią, zmniejszonym stężeniem cholesterolu HDL, zwiększonym stężeniem cholesterolu LDL i nadciśnieniem tętniczym19. U dzieci otyłych naczynia cechują się zmniejszoną podatnością, elastycznością, zwiększoną sztywnością i nieprawidłową funkcją śródbłonka. Zwiększona masa lewej komory serca, która jest niezależnym czynnikiem ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, koreluje u dzieci zarówno z otyłością, jak i z hiperinsulinemią. Ponad 60% dzieci z wieloma czynnikami ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego pozostaje w grupie wysokiego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych jako młodzi dorośli20.

Integralną składową zespołu metabolicznego jest nadciśnienie tętnicze. W pracy Firek-Pędras i wsp.14 podwyższone ciśnienie tętnicze stwierdzono u 18% otyłych dzieci. W rozwoju nadciśnienia tętniczego u otyłych odgrywa rolę m.in. leptyna i insulina, które zwiększają napięcie układu współczulnego. Insulina, ponadto, powoduje zwiększenie retencji sodu przez nerki, prowadząc do wzrostu nadciśnienia tętniczego18. W ostatniej dekadzie, wraz z progresywnym wzrostem masy ciała u dzieci w wieku szkolnym, obserwowano wzrost ciśnienia tętniczego o 1–2 mm Hg21.

Zaburzenia gospodarki lipidowej będące składowymi zespołu metabolicznego, hipertriglicerydemia oraz małe stężenia cholesterolu HDL, są ściśle związane z hiperinsulinemią i insulinoopornością18. Oporność na działanie insuliny w obrębie wątroby prowadzi do zwiększonej lipogenezy, wzrostu syntezy lipoprotein o bardzo małej gęstości i zwiększonej degradacji cząsteczek cholesterolu HDL, a przez zwiększone uwalnianie wolnych kwasów tłuszczowych powoduje wystąpienie insulinooporności w obrębie tkanki mięśniowej5. Dyslipidemię obserwuje się aż u ponad połowy otyłych dzieci14. Dzieci z nadmierną masą ciała charakteryzują się większym stężeniem cholesterolu całkowitego, cholesterolu LDL i triglicerydów oraz mniejszym stężeniem cholesterolu HDL aniżeli ich szczupli rówieśnicy. Dodatkowo występuje u nich zwiększone stężenie małych, gęstych cząstek LDL, obarczonych szczególnie miażdżycowym potencjałem18.

Najrzadziej obserwowanym zaburzeniem gospodarki węglowodanowej u dzieci jest nieprawidłowa glikemia na czczo. Firek-Pędras i wsp.14 u żadnego z badanych otyłych dzieci nie stwierdzili podwyższonego stężenia glukozy na czczo. Natomiast aż u 8% pacjentów stwierdzono stężenie glukozy w 120. minucie doustnego testu obciążenia glukozą (OGTT) przekraczające 140 mg/dl14. Udowodniono progresję insulinooporności i zaburzeń gospodarki węglowodanowej do DM2 u dzieci18. Uważa się, że obecnie do 20% cukrzycy u nastolatków to DM2. Wzrost częstości występowania DM2 jest równoległy ze wzrostem częstości otyłości u dzieci, a najsilniejszym czynnikiem jej ryzyka jest nadmierna masa ciała12,22. Należy również zauważyć, że DM2 rozpoczynająca się w wieku rozwojowym jest silniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju miażdżycy naczyń, niż cukrzyca pojawiająca się w wieku dorosłym. U dzieci i młodzieży DM2 wydaje się rozwijać gwałtowniej i szybciej niż u dorosłych. Być może sprzyja temu przejściowy wzrost insulinooporności obserwowany w okresie dojrzewania.

U otyłych dziewcząt często obserwuje się podwyższone stężenie androgenów związane ze zwiększoną konwersją prekursorów jajnikowych i nadnerczowych w trzewnej tkance tłuszczowej oraz z występującą u nich hiperinsulinemią. Około 50% testosteronu u młodych kobiet może pochodzić z tkanki tłuszczowej. Natomiast zmniejszone stężenie globuliny wiążącej hormony płciowe (SHBG) powoduje dodatkowo zwiększenie stężenia wolnej frakcji androgenów18. Zaburzenia te zwiększają ryzyko rozwoju zespołu policystycznych jajników i zaburzeń płodności w wieku rozrodczym.

Niealkoholowe stłuszczenie wątroby oraz kamica pęcherzyka żółciowego to kolejne powikłania, które częściej występują u otyłych dzieci i mają związek z hiperinsulinemią. Ryzyko wystąpienia zmian stłuszczeniowych w wątrobie w sposób znaczący zwiększa dyslipidemia w postaci hipertriglicerydemii i małego stężenia cholesterolu HDL17. Podwyższone stężenie aminotransferaz, szczególnie AlAT, jako markera uszkodzenia komórki wątroby, występuje u 10–25% otyłych dzieci, a cechy stłuszczenia w badaniu ultrasonograficznych są obecne nawet u 52% otyłych dzieci12. U większości pacjentów niealkoholowe stłuszczenie wątroby ma klinicznie łagodny przebieg. Stanowi jednak czynnik ryzyka zwiększonego włóknienia w obrębie wątroby oraz jej marskości. Kamica pęcherzyka żółciowego jest natomiast diagnozowana u 2% otyłych dzieci. Czynnikami ryzyka jej wystąpienia są, poza otyłością, ZM, hiperinsulinemia oraz znaczne zmniejszenie masy ciała12.

Bezdechy senne występują 6 razy częściej u otyłych niż u szczupłych dzieci. Niosą ze sobą niebezpieczeństwo rozwoju nadciśnienia płucnego i niewydolności serca. Ponadto zaburzają sen nocny, prowadzą do patologicznej senności w ciągu dnia, bólów głowy, problemów z koncentracją i pogorszenia wyników w nauce12.

Nadmierne obciążenie układu kostno-stawowego i aparatu mięśniowego powoduje częstsze występowanie u otyłych dzieci uszkodzenia płytki wzrostowej i złuszczenia głowy kości udowej, choroby Blauta, choroby Perthesa, płaskostopia, szpotawości bioder, koślawości kolan, skoliozy, dolegliwości bólowych ze strony kręgosłupa i kończyn dolnych12.

Problemy psychologiczne u dzieci i nastolatków to kolejna grupa powikłań związanych z otyłością. U otyłych dzieci często mamy do czynienia z zaburzeniami depresyjnymi jako przyczyną i skutkiem otyłości. Ocenia się, że około 50% poważnie otyłych nastolatków cierpi na umiarkowane i poważne zaburzenia depresyjne, a u około 40% stwierdza się wysoki poziom niepokoju23. Częściej występuje u nich wysoki poziom lęku i agresji, brak samoakceptacji, problemy z akceptacją przez grupę rówieśniczą, izolacja społeczna i stygmatyzacja. Zaburzenia te prowadzą do nieprawidłowego poczucia łaknienia, zwiększonego ryzyka nadużywania alkoholu, palenia papierosów i samobójstw5.

Jak zapobiegać otyłości u dzieci i młodzieży?

Leczenie otyłości u dzieci to przede wszystkim jej profilaktyka, polegająca na właściwych zaleceniach dotyczących utrzymania równowagi pomiędzy spożyciem kalorii i ich wydatkowaniem oraz utrzymaniem prawidłowego tempa wzrastania.

Profilaktykę należy rozpocząć już w okresie noworodkowym i niemowlęcym. Promowanie karmienia piersią, przynajmniej przez pierwsze 6 miesięcy życia, jest istotne w prewencji późniejszej otyłości. Dzieci karmione piersią przez 3–5 miesięcy mają o 35% mniejsze prawdopodobieństwo otyłości w momencie rozpoczynania nauki w szkole12. Mleko kobiece zawiera szereg adipokin (leptynę, adiponektynę, rezystynę, grelinę i obestatynę), które mogą mieć znaczenie w regulacji apetytu i równowagi energetycznej organizmu31. Niemowlę karmione piersią samo reguluje, jak długo i jak często je, wcześniej uczy się rozpoznawać sygnały na temat sytości i głodu. Poprzez mleko matki dziecko poznaje pierwsze smaki, gdyż wiele substancji z pokarmu matki przechodzi do jej mleka, nadając mu szczególny smak. W późniejszym wieku, gdy wprowadza się dziecku pokarmy stałe, łatwiej mu zaakceptować smaki już znane. Ważne, by matka w trakcie karmienia piersią utrzymywała zdrową dietę, nie tylko ze względu na wartość odżywczą mleka, ale również jego smak i przyszłe preferencje smakowe dziecka32.

Dziecko karmione mlekiem modyfikowanym jest pozbawione protekcyjnego działania adipokin, a o tym, kiedy i ile zje, w dużej mierze decyduje matka. W związku z tym rozpoznawanie sygnałów na temat sytości i głodu może być zaburzone. Dodatkowo mleko modyfikowane ma zawsze jednakowy smak, stąd też dziecko nie ma możliwości zapoznania się ze smakami innych pokarmów. Ważne, by nie zmuszać dziecka, aby dojadło do końca butelkę, jeśli już nie ma ochoty, aby dziecko nauczyło się słuchać sygnałów płynących z własnego organizmu. U dzieci starszych niepożądane jest zabawianie dziecka, oglądanie telewizji w trakcie posiłku, czy też skupianie jego uwagi na tym, ile jeszcze zostało do zjedzenia i co jest namalowane na dnie talerza, aby dziecko zjadło więcej lub skończyło podaną mu porcję33. Nie powinno się nagradzać go za to, że wszystko zjadło, a używanie jedzenia jako nagrody może doprowadzić do niezdrowego nawyku jedzenia mimo braku odczuwania głodu. Dziecko powinno samo rozpoznawać uczucie sytości i jeść tylko do momentu jego pojawienia się. Oczywiście, że ilość spożywanych kalorii przez dziecko różni się pomiędzy posiłkami. To dziecko, świadome poczucia głodu i jego zaspokojenia, powinno mieć wpływ na to, ile zje. Brak tej umiejętności może prowadzić do przejadania się i otyłości33.

Wprowadzając pokarmy stałe, należy zadbać o to, aby miały one dużą wartość odżywczą, prawidłową zawartość wapnia, witamin i błonnika. Od początku należy wyrabiać u dziecka prawidłowe nawyki żywieniowe. Wprowadzać produkty pełnoziarniste, bez dodatkowych cukrów prostych i nadmiernej ilości soli. W diecie dziecka należy unikać wysokokalorycznych, wysokotłuszczowych przekąsek i słodzonych napojów. Spożycie soków owocowych nie powinno być większe niż 100–150 ml na dzień u dzieci młodszych i 200–350 ml u dzieci powyżej 7. roku życia32. Zaleca się, aby dziecko jadło warzywa i owoce 5 razy dziennie, piło mleko i jadło nabiał co najmniej 3 razy dziennie, a produkty zbożowe pełnoziarniste co najmniej 6 razy dziennie32. Uważa się, że u dzieci poniżej 2. roku życia nie powinno się ograniczać spożycia tłuszczów, ze względu na ich rolę w rozwoju centralnego układu nerwowego. Stąd też produkty mleczne o zmniejszonej zawartości tłuszczu można wprowadzić dopiero po ukończeniu przez dziecko 2. roku życia. Jednak u dzieci obarczonych ryzykiem wystąpienia otyłości lub dyslipidemii American Academy of Pediatrics (AAP) zaleca zastosowanie produktów mlecznych niskotłuszczowych już w pierwszym roku życia. U dzieci korzystne jest stosowanie nienasyconych tłuszczów roślinnych zamiast masła i innych produktów zwierzęcych z wysoką zawartością tłuszczów nasyconych i kwasów tłuszczowych trans. Co najmniej dwa razy w tygodniu dziecko powinno zjadać posiłek z ryb32.

Profilaktyka otyłości u dzieci to również promowanie wysiłku fizycznegoograniczenie czasu spędzanego biernie. Odpowiednia ilość czasu spędzonego aktywnie w szkole i w czasie wolnym to nie tylko prewencja otyłości, ale również gwarancja prawidłowego rozwoju dziecka i prewencja wad postawy. Ogólne zalecenia mówią o 1 godzinie aktywnej zabawy dziennie, przy ograniczeniu czasu spędzanego biernie do maksymalnie 2 godzin dziennie5.

W prewencji i leczeniu otyłości najważniejsze jest najbliższe otoczenie dziecka. Jednak bez wsparcia ze strony polityków, instytucji rządowych i szkoły walka z otyłością jest niezmiernie trudna. Dziecko, oglądając telewizję, „bombardowane” jest reklamami niezdrowej żywności, ma ją na wyciągnięcie ręki w każdym sklepie i automacie w szkole. Dodatkowo produkty o niskiej wartości odżywczej, a wysokiej kalorycznej są relatywnie tanie. Okazuje się, że dieta bogata w świeże warzywa, owoce, produkty pełnoziarniste i białko jest zdecydowanie droższa, aniżeli dieta oparta na białym pieczywie, cukrach oraz tłuszczach12. Instytucje rządowe wielu krajów starają się poprawić tę sytuację, zakazując reklam niezdrowych produktów żywnościowych dla dzieci, a w szkołach dostępne są tylko automaty z wodą mineralną. Produkty żywnościowe o małej wartości odżywczej a wysokiej kaloryczności muszą być czytelnie oznakowane. Niezmiernie ważna jest również rola szkoły, w której dziecko spędza dużą część swojego dnia. Edukacja na temat zasad zdrowego żywienia, obowiązkowe zajęcia sportowe i odpowiednia dieta w szkolnych stołówkach powinny być wpisane w codzienne obowiązki szkolne. Zaleca się, aby każde dziecko uczęszczające do szkoły miało podczas zajęć przynajmniej 30 minut dziennie od umiarkowanego do intensywnego wysiłku fizycznego12.

Brak dostępu do miejsc, w których bezpiecznie można uprawiać sport, powoduje zmniejszenie ilości czasu wolnego, jaki dzieci spędzają w sposób aktywny. Spadek poczucia bezpieczeństwa i obawy rodziców przed niebezpieczeństwami, które mogą spotkać dziecko poza domem, np. natężony ruch uliczny, powodują, że chętniej zatrzymują dzieci w domu, podwożą je do szkoły czy na zajęcia dodatkowe. Stworzenie infrastruktury ogólnodostępnych obiektów sportowych, placów zabaw, sieci ścieżek rowerowych dałoby możliwość bezpiecznego uprawiania sportu i aktywnego spędzania czasu. Ważny jest też łatwy dostęp do tego typu obiektów – czyli niewielka odległość od miejsca zamieszkania oraz bezpieczna do nich droga.

Wczesne wprowadzenie profilaktyki otyłości jest szczególnie ważne u dzieci z grup ryzyka:

  • z obciążającym wywiadem rodzinnym: otyłość, wczesne zawały serca, choroba wieńcowa, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia gospodarki lipidowej, DM2,
  • z rozpoczynającą się nadwagą (BMI 90.–97. percentyl),
  • dzieci z chorobami zagrożonymi wystąpieniem wtórnej otyłość: leczone steroidami kory nadnerczy, lekami antypsychotycznymi, walproinianem, po urazach, guzach mózgu okolicy podwzgórza, z zespołem Downa, Pradera i Willego, Alstroema, Bardeta i Biedla, Carpentera, Cohena, Turnera.

W tych przypadkach należy informować o potencjalnym zagrożeniu otyłością, promować prawidłowy model żywienia i aktywny styl życia już od początku życia dziecka oraz przywiązywać szczególną uwagę do monitorowania przyrostu masy ciała i ewentualnych powikłań otyłości.

Na czym polega leczenie otyłości?

Dzieci, u których zdiagnozowano otyłość prostą, zwłaszcza w przypadku stwierdzonych powikłań lub współistniejących czynników ryzyka rozwoju ZM, lub dzieci z otyłością wtórną, należy kierować do leczenia specjalistycznego, które powinien prowadzić zespół terapeutyczny poradni metabolicznej, endokrynologicznej, somatycznej lub diabetologicznej. Zespół ten powinien się składać z lekarza, psychologa, dietetyka lub edukatora oraz rehabilitanta. Program leczenia zakłada kompleksowe podejście do problemu i musi być nastawiony na uzyskanie trwałych zmian trybu życia i sposobu żywienia dziecka, a często też całej jego rodziny. W jego skład wchodzi również poradnictwo psychologiczne i terapia behawioralna. Stosowane zalecenia (zwłaszcza dietetyczne) są ściśle zależne od wieku dziecka i skali problemu. Postępowanie w tym wypadku musi być zawsze zindywidualizowane, aby wdrożone zalecenia zostały przez dziecko zaakceptowane i zastosowane. W ustalaniu programu terapeutycznego dla otyłego dziecka musimy brać pod uwagę:

  • wiek,
  • stopień motywacji dziecka i/lub rodziny,
  • stopień otyłości,
  • wydolność fizyczną,
  • występowanie powikłań związanych z otyłości,
  • występowanie innych chorób.

Motywacja

Motywacja dziecka i jego rodziny oraz chęć podjęcia leczenia jest kluczowa w procesie terapeutycznym Bez uzmysłowienia sobie problemu i gotowości do walki z nim przez dziecko i jego opiekunów podejmowane próby leczenia nie będą skuteczne. Dodatkowo ważne jest ustalenie realnego celu do osiągnięcia, gdyż często uzyskanie należnej do wzrostu masy ciała jest lub początkowo wydaje się nierealne. U otyłego rosnącego dziecka celem terapii powinien być spadek BMI w siatkach centylowych (tab. 1).

Tabela 1. Zalecenia dotyczące zapobiegania i leczenia otyłości18

BMI <90. percentyl

prawidłowo zbilansowana dieta, z odpowiednią zawartością składników niezbędnych do prawidłowego wzrost i rozwoju; całkowita zawartość tłuszczów 25–35% wartości kalorycznej, tłuszczów nasyconych <7% wartości kalorycznej, tłuszczów trans <1% wartości kalorycznej, cholesterolu <300 mg/dzień

aktywność fizyczna dobrana indywidualnie dla dziecka; cel:

  • ≥1 godziny dziennie aktywnego spędzania czasu (sport, gry, zabawy na świeżym powietrzu)
  • ≤2 godzin dziennie pasywnego spędzania czasu (oglądanie telewizji, zabawa przy komputerze, gry wideo)

BMI 90.–97. percentyl

utrzymanie stałej wartości BMI, co skutkuje spadkiem BMI poniżej 90. percentyla wraz z wiekiem; u dzieci z BMI >25 kg/m2 – utrzymanie masy ciała na tym samym poziomie:

  • dzieci w wieku 2–4 lata – odpowiednia redukcja BMI, gdy przyrost masy ciała <1 kg na każde 2 cm przyrostu wysokości
  • dzieci >4. roku życia – odpowiednia redukcja BMI w siatkach centylowych, gdy wartość BMI lub masa ciała utrzymana na tym samym poziomie

BMI >97. percentyla

  • dzieci młodsze – utrzymanie masy ciała na stałym poziomie
  • dzieci starsze – zmniejszenie masy ciała o 1–2 kg na miesiąc

BMI ≥97. percentyla + obecność powikłań

zmniejszenie masy ciała o 1–2 kg na miesiąc + rozważenie dodatkowej terapii powikłań

Pomoc zespołu terapeutycznego

Polega ona na regularnych spotkaniach indywidualnych (lekarz) lub grupowych (psycholog, dietetyk, rehabilitant) raz w miesiącu przez pierwsze 3 miesiące terapii, raz na trzy miesiące w późniejszym okresie leczenia. Intensyfikacja spotkań z zespołem specjalistów, połączona z wdrożeniem diety i modyfikacji aktywności fizycznej daje dużo lepsze efekty terapeutyczne niż samo zalecenie diety i modyfikacji stylu życia12. Stąd też ważna jest możliwość dostępu otyłego dziecka i jego rodziny do:

  • Lekarza – koordynatorem zespołu specjalistów powinien być lekarz doświadczony w leczeniu otyłości w wieku rozwojowym. Do jego zadań należy zidentyfikowanie zagrożeń związanych z obciążeniem rodzinnym i zaistniałych już powikłań oraz zaproponowanie odpowiedniej terapii czy to dietetycznej, czy farmakologicznej. W późniejszym okresie terapii lekarz powinien również ocenić skuteczność leczenia i zaproponować ewentualne modyfikacje.
  • Psychologa – otyłość u dzieci z jednej strony może być konsekwencją, z drugiej przyczyną problemów natury psychologicznej. Lekarstwem na problemy w domu lub w szkole może być nadmierne objadanie się. Problemem zaś może być sama otyłość, co prowadzi do mechanizmu błędnego koła, z którym dziecko może sobie poradzić tylko z pomocą specjalisty. Często terapia u psychologa powinna dotyczyć całej rodziny dziecka. Problemy psychologiczne rodziców wpływają często niekorzystnie na terapię otyłości u dziecka34.
  • Dietetyka – rodziny oraz same dzieci otyłe bardzo często nie uzmysławiają sobie liczby spożywanych kalorii, zawartości tłuszczów i węglowodanów w diecie oraz popełnianych błędów w strukturze posiłków. Edukacja jest więc podstawą do wprowadzenia zmian w diecie dziecka i rodziny. Spotkania powinny być wielokrotne celem sprawdzenia, w jakim stopniu rodzina jest w stanie realizować zaproponowany schemat żywienia oraz czy dziecko je akceptuje. Elastyczność oraz indywidualizacja schematów żywieniowych wydaje się być kluczowa w długoterminowej opiece nad dzieckiem otyłym.
  • Rehabilitanta – ocena wydolności fizycznej dziecka i dobranie programu aktywności fizycznej indywidualnie do możliwości dziecka i rodziny stwarza szansę realnego zwiększenia ilości czasu spędzanego aktywnie. Podczas kolejnych spotkań powinna być modyfikowana intensywność i czas trwania wysiłku fizycznego, aby go dostosować do zwiększania wydolności fizycznej pacjenta.

Zmiany w diecie

Zapewnią one prawidłową liczbę kalorii i optymalną zawartość składników odżywczych, niezbędną do prawidłowego wzrostu i rozwoju. Restrukturyzacja diety jest podstawą w zmniejszeniu liczby spożywanych kalorii, poprawy jej zbilansowania, bez nadmiernego ograniczania ilości zjadanego pokarmu. Należy zmniejszyć spożycie posiłków o wysokiej kaloryczności, a małej wartości odżywczej. Obecnie aż 1/4–1/3 kalorii spożywanych przez nastolatki pochodzi z przekąsek, które są wysokokaloryczne, ale ubogie w składniki odżywcze12. Z diety otyłego dziecka powinny więc zniknąć: wysokokaloryczne, słodkie i słone przekąski, gazowane napoje słodzone, napoje i soki owocowe, jedzenie podawane w restauracjach szybkiej obsługi i kupowane w automatach. Słodzone napoje i soki owocowe powinny być zastąpione wodą mineralną. Do diety dziecka powinny być wprowadzone przekąski o małej kaloryczności, składające się z warzyw i owoców.

U dzieci powyżej 2. roku życia należy ograniczać ilości spożywanych tłuszczów nasyconych. Dzienne ich spożycie powinno stanowić mniej niż 10% kalorii, wszystkich tłuszczów mniej niż 30% kalorii, a cholesterolu poniżej 300 mg/dzień5. Z diety należy wyeliminować tłuste mięsa, sosy oparte na tłuszczach (np. majonezowy, serowy), a zwiększyć spożycie mięs drobiowych (bez skóry), ryb, orzechów, niskotłuszczowych produktów mlecznych, margaryn, oliwy i olejów roślinnych.

Ograniczeniu powinna również podlegać ilość zjadanych pokarmów o wysokim indeksie glikemicznym, tj. cukierki, białe pieczywo, biały ryż, makarony i ziemniaki6. Zwiększenie ilości zjadanego błonnika w postaci warzyw, owoców i produktów pełnoziarnistych powoduje większe poczucie sytości po posiłku i opóźnia pojawienie się głodu oraz prowadzi do spadku stężenia cholesterolu frakcji LDL i insulinooporności18,34. Większe spożycie pokarmów bogatych w błonnik przyczynia się jednocześnie do zmniejszenia spożycia pokarmów wysokoenergetycznych poprzez zmianę ich proporcji w diecie. Aktualnie zaleca się, aby dzienne spożycie błonnika u dzieci wynosiło (wiek dziecka + 5 g/dzień) do 20 g/dzień w 15. roku życia29. Diety bogate w warzywa i owoce mają dużą zawartość antyoksydantów, mikroelementów i błonnika, wiążą się ze zmniejszeniem ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego18. Przykładem takiej diety może być dieta śródziemnomorska bogata w owoce, warzywa, produkty pełnoziarniste, ryby, oliwę z oliwek i orzechy.

Uporządkowaniu musi ulec czas i proporcje spożywanych posiłków. W trakcie dnia spożywane powinny być trzy większe posiłki i dwa mniejsze. Dziecko powinno rozpoczynać dzień od śniadania. Zjedzenie śniadania łączy się z mniejszą konsumpcją przekąsek w trakcie całego dnia12. Kolacja nie powinna być obfita i spożywana bezpośrednio przed udaniem się na spoczynek. Pomiędzy posiłkami niewskazane jest jedzenie wysokokalorycznych przekąsek. Na liczbę spożywanych kalorii ma też wpływ wielkość posiłku. Stosując dietę, w której ograniczamy ilość pożywienia, narażamy pacjenta na nieprzyjemne uczucie niedosytu. Wydaje się, że lepszym rozwiązaniem jest nie tyle zmniejszenie objętości serwowanej porcji, ile przede wszystkim zmniejszenie jej kaloryczności. Kaloryczność posiłku zmniejsza woda, która jest w zupach, warzywach i owocach, a zwiększają obecne w nim tłuszcze. Wskazane jest więc zjadanie przed głównym, zazwyczaj wysokokalorycznym daniem, sałatki warzywnej lub zupy w postaci czystego wywaru35. Powoduje to uczucie sytości przy zmniejszonym spożyciu kalorii. Aby posiłek był prawidłowo zbilansowany i zawierał odpowiednią liczbę kalorii, można przyjąć, że około 1/2 porcji powinny stanowić warzywa i owoce, a po 1 mięso, jajko lub ryby oraz makaron, ziemniaki lub ryż.

Nie ma obecnie wytycznych co do stosowania niskotłuszczowych lub niskowęglowodanowych diet u dzieci, ze względu na brak wiarygodnych badań w tej grupie wiekowej. Wydaje się rozsądne stosowanie ogólnych zasad dietetycznych i diet zbilansowanych o obniżonej zawartości kalorii. Niewielkie ograniczenie liczby przyjmowanych kalorii i nauczenie całej rodziny zasad komponowania zdrowej diety mogą zapewnić sukces terapeutyczny. Przykładem takiego programu może być dieta „świateł drogowych”36. Może ona być stosowana już od wieku przedszkolnego przez dowolny czas i zapewnia odpowiednią ilość witamin, mikro- i makroelementów. Plan diety jest tylko orientacyjny i umożliwia pewną dowolność w wyborze pokarmów przez pacjenta. Dieta ta nie polega na narzuceniu ścisłych zaleceń, ale dzieli produkty spożywcze na trzy grupy:

  • zielone – pokarmy o niskiej kaloryczności i wysokiej wartości odżywczej, mogą być spożywane w dowolnej ilości (warzywa, owoce, mleko i jogurty niskotłuszczowe, ryby o białym mięsie i inne „owoce morza”),
  • żółte – pokarmy o średniej kaloryczności, powinny być spożywane w ograniczonych ilościach (ziemniaki, sery niskotłuszczowe, tłuste ryby, chude mięso, drób, fasola, orzechy, ziarna zbóż, ryż, makarony, pieczywo i płatki pełnoziarniste),
  • czerwone – pokarmy o wysokiej kaloryczności, wysokiej zawartości tłuszczów i niskiej składników odżywczych, powinny być spożywane w bardzo niewielkich ilościach lub wcale (maksymalnie 4 razy w tygodniu).

Dieta „świateł drogowych” może być dobrana pod względem kaloryczności indywidualnie dla każdego dziecka i spełnia rekomendacje spożycia podstawowych grup produktów na podstawie założeń piramidy żywieniowej36 (zobacz: Śródziemnomorska piramida żywieniowa).

W wybranych przypadkach, u skrajnie otyłych nastolatków obarczonych powikłaniami otyłości, można zastosować dietę niezbilansowaną o bardzo niskiej kaloryczności, dostarczającą zazwyczaj do 900 kcal na dzień. Stosując ten rodzaj terapii, należy pamiętać o potrzebie uzupełniania niektórych składników pokarmowych – witamin, minerałów. Wariantem tej diety jest dieta oszczędzająca białko, która zawiera zmniejszoną ilość węglowodanów i tłuszczów, na korzyść ilości białka. Prowadzi ona do szybkiej redukcji masy ciała, oszczędzając beztłuszczową jego masę. Może być stosowana w warunkach domowych, ale pod ścisłą kontrolą lekarską i przestrzeganiu planu żywienia nie dłużej niż 2–3 miesiące. Następnie pacjentowi zaleca się stopniowe zwiększanie liczby kalorii, aż do osiągnięcia diety prawidłowo zbilansowanej36.

Zmiany w trybie życia

Kluczowym elementem w skutecznej terapii otyłości u dzieci jest przeorganizowanie trybu życia dziecka ze zwiększeniem ilości czasu spędzanego na wysiłku fizycznym, kosztem czasu spędzanego przed telewizorem czy komputerem. Nawet najlepsza dieta, stosowana bez zmiany stylu życia, nie da takich efektów jak połączenie leczenia dietetycznego ze zwiększeniem wysiłku fizycznego. Ograniczenie jedynie spożycia kalorii nie będzie skutkowało przewlekłym spadkiem masy ciała, gdyż nasz organizm na zmniejszenie ilości dostarczanej energii zareaguje ograniczeniem jej zużycia. Z drugiej strony sam wysiłek fizyczny, bez ograniczenia spożycia kalorii, nie spowoduje redukcji masy ciała. Regularny wysiłek fizyczny stosowany łącznie z dietą u osób otyłych powoduje systematyczny, stały spadek masy ciała, zmniejszenie masy trzewnej tkanki tłuszczowej i zwiększenie masy beztłuszczowej6. Dodatkowo łączy się z poprawą profilu metabolicznego, zmniejszeniem isnulinooporności, poprawą funkcji naczyń krwionośnych i spadkiem ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego.

Należy jednak zdawać sobie sprawę, że wydolność fizyczna dziecka otyłego może być zmniejszona z powodu siedzącego trybu życia i nadmiernego obciążenia układu krążenia, oddechowego i układu ruchu przez zwiększoną masę ciała. Otyłe dzieci niezbyt chętnie uczestniczą w aktywności fizycznej wspólnej z rówieśnikami o prawidłowej masie ciała, wstydząc się wyglądu własnego ciała i małej wydolności fizycznej. Jednocześnie dziecko otyłe wydatkuje więcej energii na wysiłek tej samej intensywności niż dziecko szczupłe34. Stąd też wysiłek fizyczny u dziecka otyłego powinien być stopniowo zwiększany, aby dziecko mogło zaakceptować jego intensywność i czerpać satysfakcję z jego efektów. Zaleca się docelowo przynajmniej 60 minut od umiarkowanego do intensywnego wysiłku fizycznego dziennie12. Aby jednak osiągnąć zamierzony efekt, wysiłek fizyczny musi być stosowany regularnie przez 7 dni w tygodniu. Aby następnie utrzymać spadek masy ciała i uniknąć efektu „jo-jo”, nie wolno zaniedbać aktywności fizycznej. Dodatkowo ważne jest ograniczenie czasu spędzanego przez dziecko na oglądaniu telewizji i zabawie przed komputerem do maksymalnie 2 godzin dziennie, a idealnie do 1 godziny na dzień. Aby osiągnąć ten cel, opiekunowie dziecka powinni mieć kontrolę nad oglądaniem przez nie telewizji. Niewskazane jest zatem umieszczanie telewizora w pokoju dziecka.

Wsparcie rodziny

Otyłość u dziecka w polskim społeczeństwie często nie jest spostrzegana jako problem, gdyż dziecko „przecież z tego wyrośnie”. Dodatkowo aż u 80% otyłych dzieci występuje otyłość u krewnych. Zatem to najbliższa rodzina musi uzmysłowić sobie problem i próbować wspólnie z nim walczyć (tab. 2).

Tabela 2. Zalecenia dla opiekunów otyłych dzieci
1. Rób zakupy wspólnie z dzieckiem, sprawdzając wartość odżywczą wybieranych produktów.
2. Zaangażuj dziecko we wspólne przyrządzanie posiłków.
3. Staraj się spożywać jak najwięcej posiłków w domu, przy wspólnym stole.
4. Nie pozwalaj na jedzenie przed telewizorem.
5. Ogranicz pokusy – wyeliminuj z domu wysokokaloryczne przekąski, słodzone napoje itp.
6. Nie używaj jedzenia jako formy nagrody.
7. Umożliw dziecku podejmowanie decyzji – daj mu do wyboru dwie propozycje posiłków.
8. Ty wybierasz czas i rodzaj posiłku, dziecko samo decyduje, ile zje.
9. Zadbaj o systematyczne jedzenie, nie pozwól na opuszczanie posiłków, szczególnie śniadania.
10. Używaj małych talerzy.
11. Zorganizuj dziecku aktywny wypoczynek.
12. Ogranicz czas spędzany przed telewizorem i komputerem.
13. Reaguj na reklamy niezdrowej żywności.
14. Nie używajcie windy, chodźcie po schodach.
15. Wprowadź zmiany w życiu całej rodziny – w myśl zasady „rób tak jak ja”, a nie „rób, bo jak tak każę”.

Programy terapeutyczne polegające na zmianie stylu życia rodziny otyłych dzieci są bardziej efektywne niż leczenie oparte jedynie na edukacji34. Zalecana jest rezygnacja z częstych posiłków spożywanych poza domem na rzecz posiłków domowych. Należy zaangażować dziecko w robienie zakupów, przygotowywanie posiłków i uprawianie przydomowego ogródka, ze zwróceniem szczególnej uwagi na wartość kaloryczną i zawartość poszczególnych składników w kupowanym czy przygotowywanym pokarmie. Posiłki przygotowywane wspólnie, nie z półproduktów, ale z produktów podstawowych, wybieranych w sposób świadomy pod względem liczby kalorii i wartości odżywczej, będą elementem spajającym rodzinę i zapewniającym zdrowy i prawidłowo zbilansowany posiłek. Spożywanie posiłków przy wspólnym stole, a nie przed telewizorem, rezygnacja przez całą rodzinę z wysokokalorycznych przekąsek, wspólna aktywność fizyczna mogą dać otyłemu dziecku olbrzymie wsparcie i motywację w walce z otyłością. Otyłe dziecko powinno się nauczyć odczuwać głód i sytość. Jedzenie przekąsek, a czasem głównych posiłków przed telewizorem powoduje zakłócenie sygnałów dochodzących z naszego ciała na temat sytości i głodu. Otyłe dzieci jedzą szybciej, nie zwalniają tempa jedzenia pod koniec posiłku, gryzą każdy kęs mniej razy niż szczupli rówieśnicy36. Zapatrzone w telewizor dziecko nie uświadamia sobie ilości zjedzonego jedzenia. Dodatkowo w telewizji reklamowanych jest wiele smakowitych, ale zazwyczaj niezdrowych pokarmów. Ważna rola dorosłych polega na uświadamianiu dziecku wartości reklamowanych produktów oraz dawaniu pozytywnego przykładu co do czasu, miejsca i tempa jedzenia posiłków.

Farmakoterapia

U patologicznie otyłych nastolatków (powyżej 16. roku życia) poza leczeniem dietetycznym oraz zmianą trybu życia można zastosować dodatkowo leczenie farmakologiczne. Leczenie takie bierze się pod uwagę, gdy dieta i modyfikacja stylu życia stosowane przez 6 miesięcy nie przyniosły pożądanego efektu w postaci redukcji masy ciała. Rozważenie farmakoterapii jest również wskazane u otyłego nastolatka z powikłaniami otyłości utrzymującymi się mimo zastosowania odpowiedniej diety i aktywności fizycznej, szczególnie, gdy w rodzinie występuje DM2 lub choroby układu sercowo-naczyniowego12. Należy jednak pamiętać, że nie wolno łączyć różnych leków stosowanych w leczeni otyłości, a farmakoterapia może być jedynie dodatkiem do zastosowanej diety i zmiany stylu życia, a nie podstawą leczenia otyłości. W leczeniu otyłości u nastolatków znalazły zastosowanie orlistat i sibutramina.

Orlistat, blokując działanie lipaz przewodu pokarmowego, hamuje wchłanianie tłuszczów i prowadzi do redukcji masy ciała. Stosowany przez rok w grupie nastolatek spowodował spadek BMI, ale nie prowadził do poprawy parametrów gospodarki lipidowej i węglowodanowej12,34. Jednak z powodu nieprzyjemnych działań niepożądanych (bóle brzucha, wzdęcia, biegunki, nagłe parcie na stolec) nie jest akceptowany przez wielu pacjentów. Dodatkowo, ze względu na mechanizm działania, u dzieci leczonych orlistatem należy pamiętać o zastosowaniu preparatów wielowitaminowych zawierających witaminy rozpuszczalne w tłuszczach w celu zapobiegania niedoborom, szczególnie witaminy D35.

Lekiem, który również znalazł zastosowanie w terapii otyłości, chociaż nie jest zarejestrowany w jej leczeniu, jest metformina. Hamuje ona wątrobową produkcję glukozy, zmniejsza stężenie insuliny we krwi, hamuje lipogenezę, zwiększa obwodową wrażliwość na insulinę oraz może zmniejszać apetyt przez zwiększenie stężenia białka podobnego do glukagonu. Badanie oceniające efekty leczenia meforminą u otyłych dzieci przyjmujących lek o powolnym uwalnianiu (metformina XP) wykazało spadek BMI o 1,1 kg/m2.37 Dodatkowo metformina jest z dobrym skutkiem stosowana u dojrzewających dziewcząt z zespołem policystycznych jajników – poprawia nie tylko ich profil metaboliczny, ale również hormonalny. Łagodne działania niepożądane powodowane przez metforminę (wzdęcia, metaliczny posmak w ustach, nudności, biegunka) są najczęściej przejściowe i rzadko są przyczyną rezygnacji z leczenia.

Sibutramina jest lekiem nasilającym poposiłkowe uczucie sytości i termogenezę, skutecznie prowadzącym do redukcji masy ciała. Jest lekiem dobrze tolerowanym przez pacjentów. Dodatkowo oprócz redukcji masy ciała powoduje zmniejszenie stężenia insuliny i triglicerydów, zwiększenie stężenia cholesterolu HDL oraz wrażliwości na insulinę12,34. Działaniem niepożądanym stosowania sibutraminy może być nadciśnienie tętnicze, tachykardia, nadpobudliwość i bezsenność. Jednak na podstawie wstępnej analizy wyników badania SCOUT, wskazujących na związane z sibutraminą zwiększone ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, Europejska Agencja Leków (European Medicines Agency – EMEA) zawiesiła jej stosowanie w krajach Unii Europejskiej w grudniu 2009 roku do czasu opublikowania ostatecznych wyników badania SCOUT.

Leczenie powikłań otyłości za pomocą zmiany i stylu życia

W poszczególnych powikłaniach należy stosować diety celowane na ich zniwelowanie. Dopiero w przypadku braku poprawy po zastosowaniu leczenia dietetycznego i modyfikacji stylu życia należy rozważyć wprowadzenie farmakoterapii (tab. 3).

Tabela 3. Zalecenia dotyczące leczenie powikłań otyłości u dzieci18,29
leczenie I rzutuleczenie II rzutu
ciśnienie tętnicze 90.–95. percentylzalecenia dietetyczne – dieta uboga w tłuszcze nasycone i sól + zwiększona aktywność fizyczna, cel – zmniejszenie masy ciała o 1–2 kg na miesiąc
ciśnienie tętnicze >95. percentylafarmakoterapia – inhibitory enzymu konwertującego, blokery receptora angiotensyny, β-blokery, blokery kanałów wapniowych, diuretyki
co najmniej jedno odchylenie w lipidogramie (cholesterol całkowity >200 mg/dl, triglicerydy >100 mg/dl u dzieci do 9. roku życia, >130 mg/dl u dzieci od 10. roku życia cholesterol HDL <35 mg/dl, cholesterol LDL >130 mg/dl)zalecenia dietetyczne – dieta uboga w tłuszcze nasycone, tłuszcze trans i proste węglowodany
cholesterol LDL >160 mg/dlzalecenia dietetyczne – dieta uboga w tłuszcze nasycone, tłuszcze trans i proste węglowodany + zwiększona aktywność fizycznafarmakoterapia >8. roku życia – statyny, żywice jonowymienne, fibraty, inhibitory wchłaniania cholesterolu
cholestrol LDL >500 mg/dlfarmakoterapia >8. roku życia – statyny, fibraty, inhibitory wchłaniania cholesterolu, żywice jonowymienne + zalecenia dietetyczne
glukoza na czczo 100–126 mg/dlzalecenia dietetyczne + zwiększona aktywność fizyczna, cel – spadek masy ciała o 1–2 kg na miesiącdieta wymiennikowa, farmakoterapia – metformina, insulina
glukoza na czczo >126 mg/dl lub przygodna glukoza >200 mg/dldiabetolog – leczenie cukrzycy

Zaburzenia gospodarki węglowodanowej (nieprawidłowa glukoza na czczo, zaburzenia tolerancji glukozy, DM2) u dzieci otyłych początkowo leczone są za pomocą diety oraz wysiłku fizycznego, które – poza redukcją masy ciała – powodują zmniejszenie insulinooporności i poprawę kontroli glikemii. U dziecka z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej można rozważyć zastosowanie diety wymiennikowej. Lekami używanymi w terapii DM2 u dzieci są metformina oraz insulina. Metformina wskazana jest jako lek pierwszego rzutu w zaburzeniach gospodarki węglowodanowej przebiegających bez wysokiej hiperglikemii. Wskazaniem do użycia insuliny jest ostry początek cukrzycy, ze spadkiem masy ciała i kwasicą ketonową oraz brak dobrej kontroli glikemii po zastosowaniu diety i doustnych leków hipoglikemizujących22. Dzieci z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej, szczególnie z DM2, powinny pozostawać pod stałą kontrolą diabetologa.

Leczenie zaburzeń gospodarki lipidowej u dzieci polega na zastosowaniu diety, promowaniu aktywności fizycznej oraz ewentualnym zastosowaniu farmakoterapii. Zalecenia dietetyczne AAP dla dzieci z zaburzeniami gospodarki lipidowej obejmują ograniczenie spożycia tłuszczów nasyconych <7% całkowitej liczby kalorii, tłuszczów trans <1%, cholesterolu <200 mg/dzień oraz zwiększenie spożycia błonnika do: (wiek dziecka+5 g/dzień), a do 20 mg/dzień w 15. roku życia29. Uważa się, że błonnik wiąże się z cholesterolem w kwasach żółciowych i usuwa go z krążenia jelitowo-wątrobowego. Zwiększenie spożycia roślinnych steroli i stanoli może również zmniejszyć absorpcję cholesterolu w przewodzie pokarmowych. Niestety, niesie za sobą ryzyko zmniejszenia wchłaniania witamin rozpuszczalnych w tłuszczach i β-karotenu29. AAP dopuszcza zastosowanie farmakoterapii u dzieci od 8. roku życia, ze stężeniem cholesterolu LDL utrzymującym się powyżej 190 mg/dl mimo stosowania diety. U dzieci obarczonych ryzykiem rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego (otyłych, chorujących na nadciśnienie, z chorobami układu sercowo-naczyniowego występującymi w młodym wieku w rodzinie) farmakoterapia powinna być rozważona, gdy mimo stosowania diety stężenie cholesterolu LDL pozostaje powyżej 160 mg/dl. Ze względu na nieprzyjemne działania niepożądane i mniejszą skuteczność w zmniejszaniu stężenia cholesterolu przez żywice jonowymienne, inhibitory reduktazy hydroksymetylo-koenzymu A (statyny) stają się obecnie lekiem pierwszego rzutu w leczeniu zaburzeń lipidowych u dzieci29. Można rozważyć także zastosowanie fibratów lub inhibitorów wchłaniania cholesterolu (ezetymib – w Polsce rejestracja od 10. roku życia), jednak dane na temat działania tych leków w populacji rozwojowej są nadal skąpe29.

Podstawą leczenia nadciśnienia tętniczego u dzieci otyłych jest redukcja masy ciała oraz zwiększenie aktywności fizycznej. Dieta zastosowana u dziecka otyłego z nadciśnieniem powinna, poza ograniczeniem kalorii, być niskosolna, z wyłączeniem słonych przekąsek, a zwiększeniem spożycia owoców, warzyw i nabiału o małej zawartości tłuszczu. W przypadku braku spadku ciśnienia po zastosowanych zmianach w stylu życia wskazane jest włączenie farmakoterapii (inhibitory enzymu konwertującego, blokery receptora angiotensyny, β-blokery, blokery kanałów wapniowych, diuretyki). Celem terapii jest obniżenie ciśnienia tętniczego poniżej 95. percentyla, a u dzieci z cukrzycą poniżej 90. percentyla27.

Operacyjne leczenie otyłości

Dane na temat operacyjnego leczenie otyłości u młodzieży są raczej skąpe, ale zachęcające. Pomost omijający żołądek (metoda Roux-en-Y) jest obecnie jedną z najczęściej stosowanych operacji bariatrycznych. Umożliwia ona redukcję masy ciała, prowadzi do poprawy parametrów metabolicznych i obarczona jest niewielkim ryzykiem powikłań. Pozostaje jednak wiele kontrowersji dotyczących tej procedury: jakie są wskazania i kiedy powinna być przeprowadzona, kto ma wyrazić na nią świadomą zgodę, jaka będzie jakość życia po operacji i jej długofalowe skutki uboczne, oraz czy pacjent będzie się stosował do zaleceń lekarza. Stąd też decyzja o operacyjnym leczeniu otyłości u nastolatków powinna być podejmowana jedynie w ostateczności. Dotyczy ona osób skrajnie otyłych (BMI >50 kg/m2) lub obarczonych czynnikami ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego z BMI >40 kg/m2, u których inne rodzaje terapii nie przyniosły pożądanego efektu12. Kandydat do operacji powinien osiągnąć IV lub V stopień dojrzewania wg Tannera i wzrost ostateczny lub prawie ostateczny, przejść badania psychologiczne potwierdzające stabilność i wydolność rodziny12. Po operacji konieczna jest ścisła kontrola medyczna i dietetyczna.

Piśmiennictwo:

1. 3 International Obesity Task Force, European Union Platform Briefing Paper. Bruksela, 15 marca 2005.
2. Oblacińska A., Wrocławska M., Woynarowska B.: Częstość występowania nadwagi i otyłości w populacji w wieku szkolnym w Polsce oraz opieka zdrowotna nad uczniami z tymi zaburzeniami. Ped. Pol. 1997; 72: 241–245.
3. Małecka-Tendera E., Klimek K., Matusik P. i wsp.: On behalf of the Polish Childhood Obesity Study Group.: Obesity and overweight prevalence in Polish 7-to 9-year-old children. Obes. Res. 2005; 13: 964–968.
4. Whitaker R.C., Wright J.A., Pepe M.S. i wsp.: Predicting obesity in young adulthood from childhood and parental obesity. N. Engl. J. Med. 1997; 337: 869–873.
5. Daniels S.R., Arnett D.K., Eckel R.H. i wsp.: Overweight in children and adolescents: pathophysiology, consequences, prevention, and treatment. Circulation 2005; 111: 1999–2012.
6. Speiser P.W., Rudolf M.C.J., Anhalt H. i wsp.: Consensus statement: childhood obesity. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2005; 90: 1871–1887.
7. Plourde G.: Preventing and managing pediatric obesity. Can. Fam. Physician. 2006; 52: 322–328.
8. Reilly J.J., Armstrong J., Dorosty A.R. i wsp.: Early risk factors for obesity in childhood: cohort study. BMJ 2005; 330: 1357–1359.
9. Gillman M.W., Rifas-Shiman S., Berkey C.S. i wsp.: Maternal gestational diabetes, birth weight, and adolescent obesity. Pediatrics 2005; 111: 221–226.
10. Loos R.J.F., Beunen G., Fagard R. i wsp.: Birth weight and body composition in young adult men – a prospective twin study. Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 2001; 25: 1537–1545.
11. Wolfe W.S., Cambell C.C.: Food pattern, diet quality, and related characteristics of school children on New York State. J. Am. Diet. Assoc. 1993; 93: 1280–1284.
12. August G.P., Caprio S., Fennoy I. i wsp.: Prevention and treatment of pediatric obesity: an endocrine society clinical practice guideline based on expert opinion. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2008; 93: 4576–4599.
13. Ford E., Giles W., Mokdad A.: Increasing prevalence of the metabolic syndrome among U.S. adults. Diabetes Care 2004; 27: 2444–2449.
14. Firek-Pędras M., Małecka-Tendera E., Klimek K., Zachurzok-Buczyńska A.: Wpływ rozmieszczenia tkanki tłuszczowej na zaburzenia metaboliczne u dzieci i młodzieży z otyłością prostą. Endor. Diabeł. Chor. Przem. Materii Wieku Rozwoj. 2006; 12: 19–24.
15. Skowrońska B., Fichna P., Stankiewicz W., Majewska K.: Pediatric prevention of metabolic syndrome and type 2 diabetes in obese children and adolescents – when to start? Pediatr. Diabetes 2005; 6 (supl. 3): 28.
16. Reaven G.M.: The metabolic syndrome: is this diagnosis necessary? Am. J. Clin. Nutr. 2006; 83: 1237–1247.
17. Bloomgarden Z.: American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) consensus conference on the insulin resistance syndrome. Diabetes Care 2003; 26: 1297–1303.
18. Steinberger J., Daniels S.R., Eckel R.H. i wsp.: Progress and challenges in metabolic syndrome in children and adolescents. Circulation 2009; 119: 628–664.
19. Berenson G.S., Srinivasan S.R., Bao W. i wsp.: Association between multiple cardiovascular risk factors and atherosclerosis in children and young adults. N. Engl. J. Med. 1998; 338: 1650–1657.
20. Bao W., Srinivasan S., Wattigney W., Berenson G.: Persistence of multiple cardiovascular risk clustering related to syndrome X from childhood to young adulthood. The Bogalusa Heart Study. Arch. Intern. Med. 1994; 154: 1942–1947.
21. Bloomgarden Z.: Definitions of the insulin resistance syndrome. The 1st World Congress on the insulin resistance syndrome. Diabetes Care 2004; 27: 824–830.
22. Weigensberg M.J., Goran M.I.: Type 2 diabetes in children and adolescents. Lancet 2009; 373: 1743–1744.
23. Falkner N.H., Neumark-Sztainer D., Story M. i wsp.: Social, educational, and psychological correlates of weight status in adolescents. Obes. Res. 2001; 9: 32–42.
24. Palczewska I., Szilagyi-Pągowska I.: Ocena rozwoju somatycznego dzieci i młodzieży. Med. Prakt. Ped. 2002; 3: 1–7.
25. Matusik P., Małecka-Tendera E., Nowak A.: Metody stosowane w praktyce pediatrycznej do oceny stopnia odżywienia dzieci. Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii 2005; 1: 6–11.
26. Nawarycz T., Ostrowska-Nawarycz L.: Rozkłady centylowe obwodu pasa u dzieci i młodzieży. Ped. Pol. 2007; 82: 418–424.
27. Falker B., Daniels S.R.: Summary of the fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Hypertension 2004; 44: 387–388.
28. Kwiterovich P.O.: Recognition and management of dyslipidemia in children and adolescents. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2008; 93: 4200–4209.
29. Daniels S.R., Greer F.R., and the Committee on Nutrition.: Lipid screening and cardiovascular health in childhood. Pediatrics 2008; 122: 198–208.
30. Zimmet P., Alberti G., Kaufman F. i wsp.: The metabolic syndrome in children and adolescent. Lancet 2007; 369: 2059–2061.
31. Savino F., Fissore M.F., Liguori S.A., Oggero R.: Can hormones contained in mothers’ milk account for the beneficial effect of breast-feeding on obesity in children? Clin. Endocrinol. Published Online: 19 Mar 2009.
32. American Heart Association, Gidding S., Dennison B. i wsp.: Dietary recommendations for children and adolescents: a guide for practitioners. Pediatrics 2006; 117: 544–559.
33. Birch L., Fisher J.: Development of eating behaviors among children and adolescents. Pediatrics 1998; 101: 539–549.
34. Daniels S.R., Jacobson M.S., McCridle B.W. i wsp.: American Heart Association childhood obesity research summit report. Circulation 2009; 119: 489–517.
35. Ello-Martin J., Ledikwe J., Rolls B.: The influence of food portion size and energy density on energy intake: implications for weight management. Am. J. Clin. Nutr. 2005; 82: 236S–241S.
36. Epstein L., Myers M., Raynor H., Saelens B.: Treatment of pediatric obesity. Pediatrics 1998; 101: 554–570.
37. Glaser Pediatric Research Network Obesity Study Group: Metformin extended release treatment of adolescent obesity. A 48-week randomized, double-blind, placebo-controlled trial with 48-week follow-up. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2010; 164: 116–123.

Publikacje, którym ufa Twój lekarz

Medycyna Praktyczna jest wiodącym krajowym wydawcą literatury fachowej. 98% lekarzy podejmuje decyzje diagnostyczne lub terapeutyczne z wykorzystaniem naszych publikacji.

 

Lekarze odpowiadają na pytania

Zobacz, gdzie się leczyć

Lekarz specjalista
Pediatra
Szukaj
Szpitale, przychodnie, gabinety
Pediatria
Szukaj

Zadaj pytanie ekspertowi:

Lekarze komentują