Dieta bezmleczna

Alergia na pokarm jest nieprawidłową, uwarunkowaną mechanizmami immunologicznymi reakcją organizmu na składniki zawarte w pożywieniu. Alergia na białka mleka krowiego (ABMK) jest jedną z częściej obserwowanych chorób alergicznych u dzieci.

Leczenie ABMK polega na wprowadzeniu diety eliminacyjnej – bezmlecznej, polegającej na czasowym lub stałym usunięciu z dotychczasowej diety, mleka i przetworów mlecznych oraz produktów zawierających w swoim składzie białko mleka: serwatkę, kazeinę, bądź tych produktów, które zawierają nawet śladowe ilości mleka. Niekiedy wskazane jest wyłączenie z diety mięsa cielęcego i wołowego.

Ze względu na możliwość występowania alergii krzyżowej dzieciom z ABMK nie należy podawać mleka innych ssaków (np. mleka koziego, owczego). W miejsce eliminowanych produktów należy wprowadzić inne o równoważnych wartościach odżywczych.

Prawidłowo zbilansowana dieta bezmleczna zabezpiecza ilościowo i jakościowo zapotrzebowanie organizmu na energię i wszystkie składniki pokarmowe. Stosowana u niemowląt i dzieci w różnym wieku zapewnia ich prawidłowy rozwój psychofizyczny i intelektualny. Dieta bezmleczna nie może prowadzić do wystąpienia jakichkolwiek niedoborów pokarmowych. W żywieniu niemowląt i małych dzieci pozostających na diecie bezmlecznej znajdują zastosowanie:

• preparaty mlekozastępcze: hydrolizaty białka mleka krowiego o znacznym stopniu hydrolizy, z laktozą lub bezlaktozowe, do początkowego i dalszego żywienia
• mieszanki elementarne - źródłem białka w tych mieszankach są wolne aminokwasy
• izolaty sojowe, które mogą być stosowane u części niemowląt, dopiero po 6. miesiącu życia; w izolatach sojowych źródłem białka jest izolowane białko sojowe
• w szczególnych przypadkach homogenaty mięsne, w których źródłem białka jest mięso indycze, kurze czy mięso z królika.

Częstymi problemami związanymi z koniecznością stosowania diety bezmlecznej jest:

• niewystarczająca podaż wapnia; u dzieci, które chętnie piją preparaty mlekozastępcze w zalecanych ilościach, dzienne zapotrzebowanie na wapń jest najczęściej zapewnione (tab. 1)
• akceptacja smaku preparatów stosowanych w leczeniu alergii na białko mleka krowiego. Niemowlęta, u których preparat ten został wprowadzony do diety w pierwszych miesiącach życia, na ogół nie mają problemu z jego akceptacją i w kolejnych miesiącach życia wypijają zalecane ilości. U niektórych starszych niemowląt i dzieci w wieku poniemowlęcym można zauważyć stopniowe pogorszenie akceptacji smaku tych preparatów. Często próba wprowadzenia preparatu mlekozastępczego (hydrolizatu/ izolatu sojowego lub mieszanki elementarnej) po raz pierwszy u starszych dzieci bywa nieudana z powodu całkowitego braku jego akceptacji.

W przypadku braku akceptacji przez starsze dzieci cech organoleptycznych preparatów mlekozastępczych mogą je zastąpić:

• bezglutenowe produkty zbożowe na bazie mąki ryżowej i mączki chleba świętojańskiego, które zawierają zestaw witamin zarówno rozpuszczalnych w wodzie, jak i w tłuszczach (A, D, E) oraz niezbędne składniki mineralne, m.in. żelazo oraz wapń, istotne dla prawidłowego rozwoju dziecka. Porcja takiego posiłku o objętości 200 ml w zależności od producenta dostarcza 109-265 mg Ca i 120-200 j.m. witaminy D.
• inne produkty zawierające białka roślinne, np. desery sojowe lub ryżowe, napoje sojowe lub ryżowe, powszechnie nazywane „mlekiem sojowym” lub „mlekiem ryżowym”. Ich udział w diecie bezmlecznej ma znaczenie ze względu na wzbogacenie tych produktów w wapń, a także w niektóre witaminy rozpuszczalne w tłuszczach, zwłaszcza w witaminę D. Zawartość wapnia w „mleku sojowym lub ryżowym” jest zbliżona do jej zawartości w mleku krowim.

Największe znaczenie w diecie bezmlecznej dla pokrycia dziennego zapotrzebowania na wapń mają preparaty mlekozastępcze. W diecie tej powinny być uwzględnione także inne produkty wchodzące w skład potraw, które mogą stanowić uzupełnienie puli wapnia:

• warzywa - brokuły, fasolka szparagowa, buraki, włoszczyzna
• owoce - maliny, pomarańcze, mandarynki
• suche strączkowe - fasola, groch, soczewica, soja
• produkty zbożowe - kaszki bezmleczne zbożowo-owocowe przeznaczone dla niemowląt wzbogacone w wapń, kasza gryczana, kasza jęczmienna, ryż brązowy
• jaja – np. żółtko kurze, przepiórcze
• ryby - szprotki, sardynki (w tym szkielet ryb)
• inne produkty - orzechy laskowe, migdały, mak.

Dla zapewnienia bezpieczeństwa i skuteczności leczenia niezbędna jest ścisła współpraca rodziców z lekarzem i dietetykiem:

• dieta eliminacyjna wymaga dobrego zbilansowania i systematycznej kontroli w celu bieżącego dostosowywania diety do stanu zdrowia dziecka oraz zmieniającego się wraz z rozwojem dziecka zapotrzebowania na poszczególne składniki pokarmowe
• rolą dietetyka jest pomoc w prawidłowym ułożeniu diety, by posiłki i potrawy zachęcały dziecko do jedzenia,
• dietetyk na podstawie przeprowadzonego wywiadu żywieniowego oraz zapisu jadłospisu dostarczonego przez rodziców może ocenić, czy dieta jest prawidłowo zbilansowana i czy nie popełniane są błędy w przestrzeganiu diety eliminacyjnej mogące odpowiadać za brak skuteczności leczenia
• w sytuacji, kiedy dieta eliminacyjna nie zapewnia całkowitego zapotrzebowania na wapń, witaminę D czy inne składniki pokarmowe, dietetyk powinien poinformować o tym lekarza i razem z rodzicami przedyskutować źródła niedoborowych składników. U części dzieci mogą istnieć wskazania do zastosowania suplementacji odpowiednimi preparatami farmaceutycznymi.

Poniżej przedstawiono asortyment produktów mlecznych oraz te produkty, które mogą zawierać białka mleka krowiego, co pozwoli unikać świadomych lub nieświadomych błędów żywieniowych.

Produkty, które zawierają białka mleka krowiego:

• mleko i produkty mleczne
• mleko płynne, mleko pełne w proszku, mleko granulowane, mleko modyfikowane, kaszki mleczno-zbożowe, kaszki mleczno-zbożowo-owocowe na mleku modyfikowanym lub pełnym dla dzieci
• kefir, maślanka, zsiadłe mleko, jogurt naturalny, jogurt smakowy
• sery białe twarogowe, homogenizowane
• sery żółte, pleśniowe, topione, ser typu feta, mozzarella
• śmietana, śmietanka, bita śmietana
• masło
• margaryny zawierające serwatkę
• desery mleczne

Produkty, które w swoim składzie mogą zawierać śladowe ilości białek mleka:

• produkty zbożowe
  • chałki i rogale maślane
  • pieczywo pszenne, razowe
  • płatki śniadaniowe
  • kaszki zbożowe dla niemowląt i małych dzieci
• słodycze
  • ciasta, ciastka
  • czekolada
  • lody
  • herbatniki, batony
  • cukierki
  • żelki
• produkty mięsne
  • wędliny
  • kiełbasy, pasztety
  • parówki
  • konserwy
• inne produkty
  • sosy
  • niektóre wyroby garmażeryjne

Przykładowe jadłospisy z zastosowaniem różnych preparatów bezmlecznych dla dziecka w wieku 2-3 lat z alergią na białka mleka krowiego.

Jadłospis 1

Przykładowy jadłospis z zastosowaniem hydrolizatu białka serwatkowego dla dziecka w wieku 2-3 lat z ABMK

I śniadanie

kaszka bezmleczna z preparatem mlekozastępczym (hydrolizat białka serwatkowego) i z owocem:

• preparat mlekozstępczy (hydrolizat białka serwatkowego; ok. 230 ml)
• kaszka bezmleczna wielozbożowa (3 łyżki = 20 g)
• banan (50 g)

II śniadanie

koktajl owocowy:

• gruszka (100 g)
• preparat mlekozastępczy (hydrolizat białka serwatkowego; ok. 130 ml)

Obiad

I danie
zupa brokułowa z ziemniakami i z dodatkiem koperku (250 ml):

• włoszczyzna (50 g)
• brokuły (50 g)
• ziemniaki (1 sztuka = 70 g )
• oliwa z oliwek (łyżeczka = 5 g)
• preparat mlekozastępczy (hydrolizat białka serwatkowego; 30 ml)

II danie
kasza gryczana z indykiem warzywach, surówką ze świeżych warzyw, kompot:

• kasza gryczana (2 łyżki po ugotowaniu =-30 g)
• pierś z indyka duszona w warzywach (mięso 50 g, warzywa 20 g)
• olej rzepakowy/oliwa z oliwek (pół łyżeczki = 3 g)
• natka pietruszki do posypania
• surówka z marchwi i jabłek z dodatkiem oliwy z oliwek (łyżka =25 g)
• kompot owocowy (filiżanka = 150 g)

Podwieczorek

pieczywo bezmleczne z dodatkiem świeżych warzyw:

• pieczywo (kromka = 25 g)
• oliwa z oliwek (pół łyżeczki = 3 g)
• filet z pieczonej piersi indyka (cienki plasterek- 15 g)
• pomidor bez skórki w plasterkach (15 g)

Kolacja

kaszka bezmleczna z preparatem mlekozastępczym (hydrolizat białka serwatkowego) i z owocem:

• preparat mlekozstępczy (hydrolizat białka serwatkowego; ok. 230 ml)
• kaszka bezmleczna ryżowo-kukurydziana (3 łyżki =20 g)
• banan (50 g)

Do picia w ciągu całego dnia: woda źródlana, naturalna woda mineralna.

Wartość odżywcza diety:

• wartość energetyczna = 1100 kcal
• białko ogółem = 35 g
• tłuszcz = 35 g
• węglowodany ogółem = 178 g
• wapń = 500-560 mg (zawartość wapnia zależy od wzbogacenia kaszki w wapń przez producenta)

Jadłospis 2

Przykładowy jadłospis z zastosowaniem hydrolizatu białka kazeinowego dla dziecka w wieku 2-3 lat z ABMK

I śniadanie

kaszka bezmleczna z preparatem mlekozastępczym (hydrolizat białka kazeinowego) i z owocem

• preparat mlekozstępczy (hydrolizat białka kazeinowego; ok. 230 ml)
• kaszka bezmleczna ryżowa (3 łyżki = 20 g)
• jabłko (100 g)

II śniadanie

koktajl owocowy

• brzoskwinia (50 g)
• preparat mlekozastępczy (hydrolizat białka kazeinowego; 130 ml)

Obiad

I danie
zupa jarzynowa z fasolką szparagową, z ziemniakami i z dodatkiem natki pietruszki (250 ml)

• włoszczyzna (50 g)
• fasolka szparagowa (50 g)
• ziemniaki (1 sztuka = 70 g)
• oliwa z oliwek (łyżeczka = 5 g)
• preparat mlekozastępczy (hydrolizat białka kazeinowego; 30 ml)

II danie
kasza mazurska (jęczmienna drobna) z gulaszem drobiowym w warzywach, surówką ze świeżych warzyw, kompot

• kasza jęczmienna (2 łyżki po ugotowaniu = 30 g)
• gulasz z piersi kurczaka duszony w warzywach (mięso 50 g, warzywa 20 g)
• olej rzepakowy/oliwa z oliwek (pół łyżeczki = 3 g)
• koperek do posypania
• surówka z marchwi z dodatkiem oliwy z oliwek (łyżka = 25 g)
• kompot owocowy (filiżanka = 150 g)

Podwieczorek

pieczywo bezmleczne z jajkiem z dodatkiem świeżych warzyw

• pieczywo (kromka = 25 g)
• pasta jajeczna (pół jajka gotowanego, pół łyżeczki oliwy z oliwek= 3 g, drobno pokrojony szczypiorek)
• pomidor bez skórki w plasterkach (15 g)

Kolacja

kaszka bezmleczna z preparatem mlekozastępczym (hydrolizatem białka kazeinowego) i z owocem

• preparat mlekozstępczy (hydrolizat białka kazeinowego; ok. 230 ml)
• kaszka bezmleczna pszenno-żytnia (3 łyżki = 20 g)
• morela (50 g)

Wartość odżywcza diety:

• wartość energetyczna = 1100 kcal
• białko ogółem = 35 g
• tłuszcz = 35 g
• węglowodany ogółem = 178 g
• wapń = 700-770 mg (zawartość wapnia zależy od wzbogacenia kaszki w wapń przez danego producenta)

Jadłospis 3

Przykładowy jadłospis z zastosowaniem mieszanki elementarnej dla dziecka w wieku 2-3 lat z ABMK

I śniadanie

kaszka bezmleczna z mieszanką elementarną i z owocem

• mieszanka elementarna (ok. 200 ml)
• kaszka bezmleczna wielozbożowa (3 łyżki = 20 g)
• przecier owocowy, np. śliwkowy (50 g)

II śniadanie

pieczywo bezmleczne z pastą rybno-jajeczną

• pieczywo (kromka = 25 g)
• pasta rybno-jajeczna z koperkiem (20 g)
• ogórek kwaszony bez skórki w plasterkach (10 g)

Obiad

I danie
zupa pomidorowa z ryżem z dodatkiem natki pietruszki (250 ml)

• pomidor (150 g)
• włoszczyzna (50 g)
• ryż (2 łyżki po ugotowaniu = 20 g)
• żółtko (20 g)
• natka pietruszki (5 g)

II danie
makaron z mięsem i z warzywami, kompot

• makaron (2 łyżki po ugotowaniu = 30 g)
• mielone mięso wieprzowe duszone z warzywami (szynka chuda = 50 g, warzywa = 50 g)
• olej rzepakowy/oliwa z oliwek pół łyżeczki – 3 g)
• natka pietruszki do posypania
• kompot owocowy (filiżanka = 150 g)

Podwieczorek

bezglutenowy posiłek zbożowy bezmleczny (Sinlac/Minima) z owocem

• bezglutenowy produkt zbożowy – (porcja ok. 200 g/165 ml)
• jabłko/banan/morela (50-100 g)

Kolacja

kaszka bezmleczna z mieszanką elementarną i z owocem

• mieszanka elementarna (ok. 200 ml)
• kaszka bezmleczna ryżowo-kukurydziana (3 łyżki = 20 g )
• wiśnie (50 g)

Do picia w ciągu całego dnia: woda źródlana, naturalna woda mineralna.

Wartość odżywcza diety:

• wartość energetyczna = 1200 kcal
• białko ogółem = 38 g
• tłuszcz = 35 g
• węglowodany ogółem = 205 g
• wapń = 485-660 mg Ca (zawartość wapnia zależy od wzbogacenia produktów: mieszanki/kaszki/bezglutenowego posiłku bezmlecznego w ten składnik mineralny przez producenta).

Do rozważenia suplementacja witaminy D (na zlecenie lekarza).

Jadłospis 4 

Przykładowy jadłospis, z zastosowaniem bezglutenowego posiłku zbożowego – bezmlecznego (Sinlac/Minima) i produktów sojowych/ryżowych wzbogaconych w wapń, dla dziecka w wieku 3-6 lat z ABMK

I śniadanie

naleśnik z musem owocowym i z napojem ryżowym/sojowym

• naleśnik przygotowany z mąki żytniej, jaja i Sinlacu/Minimy
• olej rzepakowy (2 łyżeczki = 10 g)
• mus owocowy (3 łyżki = 50 g)
• napój ryżowy/sojowy wzbogacany w wapń (filiżanka = 150 ml)

II śniadanie

pieczywo bezmleczne z dodatkiem świeżych warzyw

• pieczywo (kromka = 40 g)
• oliwa z oliwek (pół łyżeczki -= 3 g)
• schab pieczony (cienki plasterek = 30 g)
• ogórek kwaszony (50 g)

Obiad

I danie
zupa krem jarzynowa z zielonym groszkiem (250 ml)

• włoszczyzna (50 g)
• zielony groszek (50 g)
• ziemniaki (1 sztuka = 70 g )
• oliwa z oliwek (łyżeczka = 5 g)

II danie
kaszka kuskus z łososiem w jarzynach, surówką ze świeżych warzyw, kompot

• kasza kuskus (3 łyżki po ugotowaniu = 45 g)
• łosoś gotowany/pieczony z warzywami (mięso 75 g, warzywa 20 g)
• natka pietruszki do posypania
• surówka z kapusty kwaszonej, marchwi i jabłek z dodatkiem oliwy z oliwek (2 łyżki = 50 g)
• oliwa z oliwek (łyżeczka = 5 g)
• kompot owocowy (filiżanka = 150 g)

Podwieczorek

• deser sojowy wzbogacony w wapń (opakowanie 125 g)
• biszkopty (2 sztuki = 10 g)

Kolacja

• bezglutenowy posiłek zbożowy - bezmleczny (Sinlac/Minima) z owocem
• bezglutenowy produkt zbożowy - (porcja ok. 200 g/165 ml)
• gruszka (150 g)

Do picia w ciągu całego dnia: woda źródlana lub naturalna woda mineralna.

Wartość odżywcza diety:

• wartość energetyczna = 1400 kcal
• białko ogółem = 55 g
• tłuszcz = 50 g
• węglowodany ogółem = 200 g
• wapń = 620-830 mg (zawartość wapnia zależy od wzbogacenia pełnowartościowego posiłku bezmlecznego w wapń przez producenta)

Do rozważenia suplementacja witaminy D (na zlecenie lekarza).