Co to są krwawienia śródczaszkowe i jakie są ich przyczyny?
Najczęstszym umiejscowieniem krwawień śródczaszkowych u noworodków są krwawienia do komór bocznych mózgu. Są to krwawienia do substancji macierzystej, która w trakcie rozwoju mózgu dziecka znajduje się pod dolnym sklepieniem komór bocznych. Jeśli wynaczynienie jest obfite, przerywa ciągłość ściany komór bocznych i krew przedostaje się do ich wnętrza.
Krwawienia dokomorowe najczęściej występują u noworodków urodzonych przedwcześnie, niezwykle rzadko u noworodków urodzonych blisko terminu lub w terminie porodu. Ostatnio wraz z poprawą opieki perinatalnej obserwuje się stopniowe zmniejszanie częstości ich występowania, jednak nadal stanowią poważny problem wcześniactwa, zwłaszcza że coraz częściej udaje się utrzymać przy życiu noworodki skrajnie niedojrzałe.
Do czasu wprowadzenia USG do diagnostyki i uzyskania możliwości wykonywania badań przez ciemiączko, precyzyjne rozpoznanie rodzaju i zasięgu krwawienia wewnątrzczaszkowego mogło mieć miejsce jedynie pośmiertnie w czasie badania autopsyjnego. Badanie USG umożliwia rozpoznanie i monitorowanie ewolucji zmian krwotocznych. Badanie wykonywane przez „okno akustyczne”, jakim jest u noworodka i niemowlęcia otwór w kościach czaszki, nazywany ciemiączkiem. Badania te nie wymagają żadnego specjalnego przygotowania dziecka, aparat ustawiany jest przy inkubatorze lub łóżeczku, w którym noworodek przebywa, badanie jest całkowicie bezpieczne (nie emituje promieni rentgenowskich) i można je powtarzać w dowolnym czasie w zależności od potrzeb.
Jak często występują krwawienia śródczaszkowe?
Częstość występowania uszkodzeń krwotocznych i niedotlenieniowo-niedokrwiennych jest odwrotnie proporcjonalna do wieku płodowego i największa u noworodków skrajnie niedojrzałych. Nie stwierdzono różnic w zapadalności zależnych od płci. Jak wynika z danych krajów Unii Europejskiej, w grupie noworodków urodzonych przed ukończeniem 32. tygodnia ciąży (co odpowiada w przybliżeniu masie ciała poniżej 1600 g), częstość krwawień o dużym zasięgu (III i IV stopnia) waha się w granicach od 2% do 25%, a przeciętnie wynosi około 10%.
Jak się objawia krwawienie śródczaszkowe?
Krwawienie okołokomorowe/dokomorowe występuje najczęściej u noworodków urodzonych znacznie przedwcześnie, wymagających leczenia na oddziałach intensywnej terapii z powodu niewydolności oddychania i zaburzeń krążenia. Ryzyko krwawień okołokomorowych/dokomorowych jest największe w ciągu pierwszych 3 dni życia noworodka – w tym czasie dokonuje się 90% wszystkich wylewów. Jest to okres, w którym stabilizacja oddechowo-krążeniowa noworodka napotyka największe trudności. W 20–40% przypadków dochodzi do rozszerzenia pierwotnego zasięgu krwawienia, co ma miejsce najczęściej pod koniec pierwszego tygodnia życia.
W większości przypadków krwawień o ograniczonym zasięgu (I i II stopnia, a więc takich, które nie powodują martwicy w obrębie mózgu i zwykle wchłaniają się samoistnie), nie stwierdza się uchwytnych objawów klinicznych.
W krwawieniach rozległych może dojść do nagłego pogorszenia się stanu klinicznego dziecka z drgawkami i zaburzeniami przytomności lub do stopniowego (zmiennego) pogarszania się stanu ogólnego, z niewielkimi nieprawidłowościami neurologicznymi w postaci np. zaburzeń ruchów gałek ocznych, zmniejszonej ruchomości spontanicznej, zaburzeń napięcia mięśniowego.
Co robić, aby zapobiec krwawieniom wewnątrzczaszkowym?
Ryzyko wystąpienia krwawienia wewnątrzczaszkowego dotyczy noworodków urodzonych znacznie przedwcześnie ze względu na niedojrzałą budowę ich mózgu i niedojrzałe mechanizmy regulacji przepływu krwi przez mózgowe naczynia krwionośne. Ryzyko to istotnie się zwiększa, jeśli matce w razie zagrożenia porodem przedwczesnym matce nie podano glikokortykosteroidów przed porodem, jeśli poród odbywa się w szpitalu o niższym stopniu referencyjności, a także gdy doszło do zapalenia błon płodowych. Oznacza to, że jeśli to tylko możliwe, należy zatrzymać czynność skurczową macicy leczeniem przeciwskurczowym (tokolitycznym) na 48 godzin, aby mogły zadziałać podane matce glikokortykosteroidy. Jeśli jest to wykonalne z uwagi na stopień zaawansowania porodu, należy pilnie przetransportować matkę do szpitala referencyjnego – będzie to wówczas najbezpieczniejszy dla dziecka transport „w macicy”. Bardzo istotne znaczenie ma leczenie wszelkich infekcji, w tym infekcji w obrębie jamy ustnej, układu moczowego i dróg rodnych, gdyż niewyleczone ogniska zapalne mogą być przyczyną porodu przedwczesnego.
Do późnych czynników ryzyka, występujących po urodzeniu, zalicza się zespół zaburzeń oddychania, drożny przewód tętniczy oraz odmę opłucnową. Im bardziej chore jest dziecko, im trudniej adaptuje się do pozamacicznych warunków życia i tym ryzyko wystąpienia krwawienia do mózgu jest większe.
Jak lekarz stawia diagnozę?
Badanie USG przez ciemiączko jest podstawowym narzędziem służącym do rozpoznawania krwawienia w obrębie mózgu i określenia jego rozległości. Można je wykonywać bez konieczności transportu dziecka i specjalnego jego przygotowania w dowolnym czasie i powtarzać w razie konieczności. W diagnostyce obrazowej wykorzystywane są także tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny. Są one wykonywane z indywidualnych wskazań, najczęściej wtedy, gdy obraz USG nasuwa trudności rozpoznawcze, lub brak w nim uchwytnych zmian, a u dziecka występują niepokojące objawy neurologiczne.
Jakie są sposoby leczenia?
Następstwem krwawień do mózgu może być zgon, wodogłowie pokrwotoczne lub nieprawidłowy rozwój. Ryzyko wczesnego zgonu noworodków zwiększa się proporcjonalnie do rozległości krwawienia. Największe, oceniane na ok. 90% koreluje z zawałem krwotocznym przykomorowym (jest to najpoważniejsza forma krwawienia, określana jako krwawienie IV stopnia). Ryzyko zgonu oceniono na ok. 8% w przypadku krwawienia III stopnia. Krwawienia I i II stopnia zwykle wchłaniają się samoistnie i nie powodują zaburzeń funkcjonowania w przyszłości.
Leczenie noworodków z krwawieniami okołokomorowymi/dokomorowymi jest głównie objawowe, choć nie ustają wysiłki badaczy w wielu ośrodkach na świecie w celu ustalenia takiego postepowania, które pozwoliłoby nie dopuścić do nieodwracalnych następstw rozległego krwawienia.
Obecnie wiadomo, że w zapobieganiu rozległym krwawieniom wewnątrzczaszkowym istotne znaczenie ma transport „w macicy” i poród na oddziale referencyjnym najwyższego (III) stopnia. Zapewnia to optymalne decyzje położnicze i właściwe zaopatrzenie noworodka od chwili urodzenia. Ważna jest skuteczna resuscytacja wg aktualnych zaleceń dla noworodków urodzonych przedwcześnie z kontrolowanym ciśnieniem oraz odpowiednim stężeniem tlenu.
Przebieg krwawienia (tzw. ewolucja) może być różny. W krwawieniach nierozległych (I i II stopnia) najczęściej wynaczyniona krew ulega całkowitemu wchłonięciu, a komory boczne początkowo poszerzone, po pewnym czasie się normalizują. W rozległych krwawieniach III i IV stopnia dochodzi do poszerzenia układu komorowego, które po pewnym czasie stabilizuje się lub postępuje aż do stadium wodogłowia. Pokrwotoczne poszerzenie komór może wymagać interwencji, jeśli wchłanianie zwrotne płynu mózgowo-rdzeniowego i/lub jego odpływ są poważnie zaburzone.
Głównym celem leczenia wodogłowia jest ochrona mózgu przed wtórnym uszkodzeniem w następstwie narastającego ciśnienia wewnątrzczaszkowego, jak również zminimalizowanie ryzyka konieczności implantacji zastawki komorowo-otrzewnowej. Stosuje się odbarczanie układu komorowego mózgu przez powtarzane nakłucia lędźwiowe połączone z upustem płynu mózgowo-rdzeniowego. Jeśli nie zatrzymuje to procesu poszerzania się komór, niezbędna jest interwencja chirurgiczna, polegająca na wszczepieniu zastawki komorowo-otrzewnowej odbarczającej z nadmiaru płynu mózgowo-rdzeniowego.
Czy możliwe jest całkowite wyleczenie?
W większości krwawień wewnątrzczaszkowych niewielkiego stopnia ewolucja zmian jest korzystna i dochodzi do całkowitego wchłonięcia wynaczynionej krwi. Przy niepowikłanym krwawieniu rokowanie koreluje z wiekiem płodowym dziecka. Prawidłowy obraz rezonansu magnetycznego w badaniu wykonanym w wieku bliskim terminu urodzenia o czasie ma wartość rokowniczą w stosunku do mózgowego porażenia dziecięcego – pozwala przewidzieć dobry rozwój ruchowy, ale nie pozwala przewidzieć rozwoju intelektualnego.
Co trzeba robić po zakończeniu leczenia?
Noworodki urodzone przedwcześnie wymagają nadzoru specjalistycznego przynajmniej przez 2,5-3 lat – w takim wieku można ocenić rozwój ruchowy i rozwój mowy. Do czasu rozpoznania ewentualnych nieprawidłowości nie należy zalecać rehabilitacji tylko dlatego, że dziecko urodziło się przedwcześnie. W tym czasie najlepszym postępowaniem jest fizjologiczna stymulacja przez matkę, która karmi, zmienia pieluszki, pochyla się nad dzieckiem, mówi do niego, śpiewa i przytula.
W niektórych przypadkach u dzieci, które przebyły krwawienie do komór mózgu zaleca się systematyczne wykonywanie pomiarów obwodu głowy po wypisie do domu, ponieważ stabilizacja poszerzenia komór osiągnięta przed wypisem może być przejściowa. Z tego samego względu specjaliści systematycznie zlecają powtarzane badanie USG przez ciemiączko, które pozwala śledzić obraz dojrzewania mózgu.
