Pytanie nadesłane do redakcji
Córka ma 6 lat i od 3 lat męczą ją zapalenia ucha środkowego. Miała już wycięty trzeciego migdał i zabieg adenoidektomii. 2 Miesiące temu znowu miała zapalenie ucha środkowego (powiedziała, że ją boli i zemdlała), a dzisiaj od nowa ból ucha. Czy jest jakaś szansa, że ona z tego wyjdzie? Jak rozpoznać pierwsze objawy zapalenia ucha. Czy każdy katar tamować steroidami Awamys lub Nasonex? Co zrobić, żeby wyjść z tego błędnego koła?
Odpowiedział
dr med. Wojciech Brzoznowski
otolaryngolog, otolaryngolog dziecięcy
Klinika Otolaryngologii
Gdański Uniwersytet Medyczny
Ostre zapalenie ucha środkowego (OZUŚ) jest jedną z najczęstszych chorób wieku dziecięcego. Szczyt zachorowań występuje między 6. a 24. miesiącem życia, a zachorowalność obniża się istotnie po 7. roku życia.
Rozpoznanie ustalamy na podstawie:
- niespecyficznych, gwałtownie rozwijających się objawów ogólnych: gorączka, ból ucha, niedosłuch lub szum w uchu oraz
- charakterystycznego obrazu otoskopowego: przekrwienie, uwypuklenie błony bębenkowej z zatarciem refleksu świetlnego, rzadziej wyciek z ucha.
Zespół objawów może być różny w zależności od wieku dziecka - im młodsze, tym bardziej dominują objawy ogólne (niepokój, drażliwość, biegunka lub wymioty).
Nawracające ostre zapalenie ucha środkowego (NOZUŚ) rozpoznajemy, gdy wystąpiły trzy lub więcej epizodów OZUŚ w okresie 6 miesięcy lub cztery albo więcej incydentów OZUŚ w okresie 12 miesięcy.
W rozwoju procesów zapalnych ucha środkowego kluczową rolę odgrywa upośledzenie drożności trąbki słuchowej i związane z tym zaburzenie wentylacji i drenażu jamy bębenkowej.
Zapobieganie NOZUŚ polega głównie na eliminacji czynników ryzyka:
- alergiczny nieżyt nosa,
- narażenie na bierne palenie tytoniu,
- przebywanie w dużej grupie dzieci (przedszkole, żłobek)
- nawracające infekcje górnych dróg oddechowych,
- przerost tkanki limfatycznej gardła (migdałków podniebiennych i gardłowego),
- refluks żołądkowo-przełykowy,
- skrzywienie przegrody nosa i inne.
Główne przyczyny niepowodzeń leczenia OZUŚ u dzieci przedstawiono na poniższej rycinie.
Ryc. Główne przyczyny niepowodzeń leczenia OZUŚ u dzieci
Jednym z niekorzystnych następstw OZUŚ może być rozwój przewlekłego wysiękowego zapalenia ucha środkowego (PWZUŚ). Jest to stan chorobowy polegający na gromadzeniu się jałowego płynu (wysięku) w przestrzeniach ucha środkowego za zachowaną błoną bębenkową. Często rozwija się podstępnie, powodując postępujący niedosłuch, typowo nasilający się podczas ostrych infekcji górnych dróg oddechowych.
Początkowo leczenie jest zachowawcze i polega głównie na wyeliminowaniu czynników ryzyka oraz zabiegach udrażniających trąbkę słuchową (w zależności od wieku dziecka): przedmuchiwanie trąbek słuchowych metodą Politzera (z użyciem gumowej gruszki) lub z użyciem Otoventu (systemu specjalnych balonów nadmuchiwanych przez nos). Istotne jest włączenie leków mukolitycznych (rozrzedzenie wysięku i ułatwienie jego ewakuacji). W przypadku współistnienia alergicznego nieżytu nosa stosuje się glikokortykosteroidy donosowe i leki przeciwhistaminowe. Można też rozważyć leczenie immunomodulujące poprawiające niedojrzałą odporność dziecka.
Decyzje o leczeniu operacyjnym podejmuje się po 3 miesiącach nieskutecznego postępowania zachowawczego w przypadku obustronnego PWZUŚ i po 4 miesiącach jednostronnych zmian wysiękowych. Nasilone zmiany otoskopowe, krzywa tympanometryczna typu B (płaska) z brakiem odruchu strzemiączkowego, rezerwa ślimakowa >25-30 dB to zasadnicze wskazania do leczenia operacyjnego. Polega ono na wykonaniu paracentezy (nacięciu błony bębenkowej) i założeniu drenażu wentylacyjnego ucha środkowego (pistonu). Drenaż ten ma na celu poprawę upowietrznienia ucha środkowego, wyrównanie ciśnienia w jamie bębenkowej, a dzięki temu ustąpienie objawów choroby, polepszenie słuchu i zapobieganie NOZUŚ. W przypadku współistniejącego przerostu migdałka gardłowego wskazane jest jednoczasowe wykonanie adenoidektomii.
Pomimo że Państwa dziecko przebyło już zabieg usunięcia migdałka gardłowego, to warto sprawdzić u specjalisty otolaryngologa, czy nie ma objawów wskazujących na konieczność powtórnego wykonania tego zabiegu. Warto również zwrócić uwagę na współistnienie przerostu migdałków podniebiennych i/lub skrzywienia przegrody nosa. W takim wypadku również należy rozważyć ewentualną korektę chirurgiczną. Stosowanie steroidów donosowych powinno być ograniczone jedynie do przypadków potwierdzonego alergicznego nieżytu błony śluzowej nosa i zatok przynosowych. Nie należy traktować tych leków jako alternatywy w stosunku do dostępnych w aptece bez recepty kropli anemizujących błonę śluzową nosa. W celu rozwiązania problemu nawracających zapaleń ucha środkowego u Państwa dziecka wskazane jest więc udanie się do specjalisty otolaryngologa, gdzie po szczegółowym badaniu może zapaść decyzja o konieczności leczenia operacyjnego (założenie drenażu wentylacyjnego ucha środkowego z ewentualną readenoidektomią).
Piśmiennictwo:
Hassmann-Poznańska E.: Postępy w otolaryngologii dziecięcej w 2003 roku. Med. Prakt. 2003.Zielnik-Jurkiewicz B., Porembska E.: Rekomendacje postępowania w przewlekłym wysiękowym zapaleniu ucha środkowego. Terapia. 2009; 5 (224): 18-20.