Pytanie nadesłane do redakcji
W ostatnim czasie, będąc na stażu podyplomowym zauważyłem, że matki coraz częściej stosują przystawki do nebulizatorów w kształcie smoczka. Czytałem, że są one niezalecane, nie znalazłem jednak żadnych źródeł oficjalnych, jedynie komercyjne. Czy mógłbym prosić o wyjaśnienie tej sprawy?
Odpowiedziała
dr n. med. Grażyna Durska
Zakład Medycyny Rodzinnej
Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie
Poradnia alergologiczna „Podgórna” w Szczecinie
Według wszystkich dostępnych rekomendacji, dotyczących przewlekłego leczenia inhalacyjnego dzieci poniżej 4. roku życia, zaleca się podawanie leków wziewnych z inhalatora ciśnieniowego (pressurized metered dose inhaler - pMDI) z użyciem komory inhalacyjnej z maseczką twarzową. Metodą alternatywną może być podawanie leku za pomocą nebulizatora z małą maską twarzową.
U dzieci powyżej 4. roku życia preferowaną metodą inhalacyjną jest podawanie leku pMDI (inhalator ciśnieniowy) przez ustnik. Metodą alternatywną może być nebulizacja z inhalatora pneumatycznego z zastosowaniem ustnika.
U pacjentów powyżej 6. roku życia metodą zalecaną jest pMDI z komorą inhalacyjną z ustnikiem lub inhalacja z inhalatora aerozolowego aktywowanego wdechem pacjenta (breath actuated pressurized metered dose inhaler - pMDI-BA) lub inhalacja z inhalatora suchego proszku aktywowanego wdechem pacjenta (dry powder inhaler - DPI). Metodą alternatywną jest inhalacja z inhalatora pneumatycznego z zastosowaniem ustnika.
Zalecenia te dotyczą głównie chorych na astmę.
U chorych na ostre infekcje górnych i dolnych dróg oddechowych, leki najczęściej podawane są za pomocą inhalatora pneumatycznego (lub ultradźwiękowego) z zastosowaniem maseczki twarzowej.
Podawanie leku przez ustnik smoczek, nie gwarantuje prawidłowej depozycji leku w płucach, ponadto ten sposób inhalacji zwiększa ryzyko miejscowych działań niepożądanych. Podawanie leków wziewnych w postaci nebulizacji powinno być zarezerwowane dla pacjentów niepotrafiących korzystać z innych typów urządzeń inhalacyjnych.
Zaletą nebulizacji jest możliwość podawania dużych dawek leku, łączenia kilku leków w jednej nebulizacji, nawilżanie dróg oddechowych (0,9% roztwór NaCl, poprawa klirensu śluzowo-rzęskowego - 0,9% roztwór NaCl, hipertoniczne roztwory NaCl) bierne podawanie aerozolu, możliwość jednoczasowego podawania tlenu.
Ograniczenia nebulizacji to:
- długi czas inhalacji
- duża depozycja ustno-gardłowa
- duże straty leku
- zwiększone ryzyko miejscowych działań niepożądanych (dotyczy to głównie leczenia wziewnymi glikokortykosteroidami).
Lepszą depozycję leku w dolnych drogach oddechowych zapewnia spokojny tor oddechowy chorego, co przy długim czasie inhalacji, zwłaszcza u małych dzieci nie zawsze jest możliwe do osiągnięcia.
Należy pamiętać, że maseczka twarzowa musi szczelnie obejmować usta i nos dziecka. W wielu badaniach wykazano, że odsunięcie maseczki na 1 cm powoduje zmniejszenie depozycji leku o 50%, odległość 2 cm zmniejsza depozycję do 20%.
Na wielkość depozycji płucnej poza techniką inhalacyjną wpływają również cechy inhalatora, różne dla poszczególnych typów nebulizatorów.
Stosowane powszechnie inhalatory pneumatyczne gwarantują depozycję płucną wielkości 5%-10% dawki nominalnej, dlatego dawki leków podawanych w ten sposób wielokrotnie (6-10 razy) przewyższają dawki podawane z inhalatorów ciśnieniowych.
Znacznie lepsze parametry depozycji płucnej (60%-75% dawki nominalnej) uzyskuje się podczas inhalacji z nebulizatorów pneumatycznych kontrolowanych oddechem oraz inhalatorów wibrującej membrany. Inhalatory te ze względu na ich wysoką cenę nie są powszechnie stosowane.
Wszystkie wymienione ograniczenia powodują, że nie należy stosować w leczeniu przewlekłym inhalacji z zastosowaniem inhalatorów.
Piśmiennictwo:
Al-Ansari K., Sakran M., Davidson B.L i wsp.: Porównanie skuteczności nebulizacji NaCl o różnym stężeniu w leczeniu zapalenia oskrzelików u dzieci. Medycyna Praktyczna Pediatria 2011; 1 (73): 98-101.Emeryk A., Bartkowiak-Emeryk M.: Glikokortykosteroidy wziewne w astmie - jakie, komu, kiedy, jak? Alergoprofil, reprint 2011; 7(3): 1-8.
Emeryk A., Bartkowiak-Emeryk M.: Właściwy dobór inhalatora drogą do skuteczniejszego leczenia astmy. Terapia. Alergologia. 2009: 3 (222): 69-74.
Hermanowicz-Salamon: Znaczenie aerozoloterapii w chorobach układu oddechowego. Terapia. Pulmonologia. 2007: 10 (201): 27-33.
Kupryś-Lipińska I., Kuna P.: Nebulizacja jako metoda podawania leków w chorobach układu oddechowego. Terapia. Alergologia. 2013; 3(285): 21-22, 25-27.
Mazurek H., Mazurek-Durlak Z.: Zastosowanie soli hipertonicznej w schorzeniach dróg oddechowych. Terapia. Pneumonologia. Alergologia 2014 11 (313): 75-84.
