Pytanie nadesłane do redakcji
Moja córka (10 lat) ma krótkowzroczność -0,25 - oko lewe i prawe, dostała okulary do noszenia (-0,5 oko prawe, -0,25 oko lewe) tylko jeżeli ma problemy z odczytaniem na tablicy w szkole. Poza tym krople tropikamid do zakraplania na noc. Niepokoją mnie szczególnie te krople, gdyż raczej nie spotkałam sie z ich stosowaniem w leczeniu przez innych okulistów i czytałam o ich skutkach ubocznych. Czy one dodatkowo nie pogłębią wady? Bardzo proszę o opinię na temat tego sposobu leczenia, bo nie chciałabym zaszkodzić dziecku.
Odpowiedział
dr med. Arkadiusz Pogrzebielski
Klinika Okulistyki i Onkologii Okulistycznej
Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum
Krótkowzroczność to wada wzroku (inaczej wada refrakcji, niemiarowość oka), w przypadku której promienie świetlne po przejściu przez tzw. ośrodki optyczne oka (m.in. rogówkę i soczewkę) skupione zostają nie - jak powinno być - na odbierającej bodźce wzrokowe siatkówce, ale przed nią. Powstający na siatkówce obraz przedmiotów położonych daleko, od których promienie świetlne biegną do oka w postaci równoległej wiązki, nie jest ostry. Ostre odwzorowanie możliwe jest jedynie blisko położonych przedmiotów, ponieważ biegnące od nich promienie świetle mają charakter rozproszony.
Przyczyny ogniskowania się światła przed siatkówką są różne. Może to być zbyt duża moc układu optycznego wynikająca z budowy anatomicznej oka, np. rogówka jest nadmiernie wypukła, co powoduje, że silniej załamuje światło). Drugą przyczyną skupiania promieni świetlnych przed siatkówką może być zbyt duża długość gałki ocznej. Po urodzeniu w oczach noworodków i u dzieci stwierdza się tzw. fizjologiczną nadwzroczność (wiązka światła ogniskowana jest za siatkówką, dlatego że oczy te są małe). Wraz z rozwojem dziecka gałka oczna się wydłuża, co prowadzi do stopniowego zmniejszania się nadwzroczności. W końcu - w prawidłowych warunkach - między mocą układu optycznego a długością oka rozwija się stan równowagi. Dzięki niemu wiązka światła zostaje zogniskowana dokładnie na siatkówce (jest to tzw. normowzroczność, miarowość oka). Czasami jednak proces wydłużania się gałki ocznej postępuje, co prowadzi do krótkowzroczności.
Krótkowzroczność dzieli się na małą, niekiedy nazywaną też szkolną (do -3D), średnią (między -3D a -6D) oraz dużą (więcej niż -6,0 D). Zwykle krótkowzroczność powiększa się do czasu ukończenia wzrostu oka (często do 21. rż.) i ustala się na tym poziomie. Jednak u niektórych ludzi krótkowzroczność postępuje w różnym tempie przez całe życie. Jest to rodzaj uwarunkowanej genetycznie zwyrodnieniowej choroby oka.
Przyczyny rozwijania się krótkowzroczności nie zostały do końca poznane. Największe znaczenie mają czynniki genetyczne i/lub hormonalne (zarówno ogólne, jak i miejscowe). Prowadzą one do braku harmonii między tempem wzrostu całego ciała a powiększaniem się gałki ocznej. Istotne znaczenie ma także długotrwała praca wzrokowa z bliska (np. czytanie, pisanie) powodująca napięcie akomodacji. Akomodacja (inaczej nastawność oka) możliwa jest dzięki napinaniu mięśnia rzęskowego wewnątrz gałki ocznej, który umożliwia soczewce zmianę jej kształtu na mniej lub bardziej wypukłą. Dzięki temu mechanizmowi dostosowujemy moc układu optycznego do ostrego widzenia z różnej odległości. Długotrwałe napięcie mięśnia rzęskowego stanowi bodziec do dalszego wydłużania się gałki ocznej i w konsekwencji do rozwoju krótkowzroczności. Zaobserwowano, że początek rozwoju krótkowzroczności niejednokrotnie zbiega się z podjęciem nauki w szkole.
Współczesne zalecenia dotyczące leczenia krótkowzroczności obejmują pełną korekcję wady wzroku za pomocą szkieł okularowych/soczewek kontaktowych (soczewki rozpraszające bieg światła oznaczane znakiem ujemnym - tzw. szkła minusowe). Ponadto zaleca się zwiększenie aktywności człowieka w naturalnym oświetleniu oraz poprawę oświetlenia przy pracy wzrokowej w pomieszczeniach.
Ze względu na zwiększającą się liczbę osób z krótkowzrocznością oraz większe ryzyko występowania innych chorób oczu u tych pacjentów prowadzone są badania nad możliwościami spowolnienia/ograniczenia postępowania tej wady wzroku.
W bazie danych Cohrane Library w grudniu 2011 r. opublikowano analizę wyników wielu prawidłowo zaplanowanych badań klinicznych, którymi objęto 4696 uczestników. Badano, w jaki sposób na postęp krótkowzroczności wpływają różne rodzaje interwencji: niepełna korekcja krótkowzroczności, zastosowanie wieloogniskowych szkieł okularowych lub soczewek kontaktowych oraz zastosowanie kropli do oczu.
W badaniach stwierdzono, że niepełne korygowanie krótkowzroczności, czyli korekcja zbyt słabymi szkłami, w porównaniu z pełnym skorygowaniu tej wady wzroku prowadziło do szybszego postępu krótkowzroczności (średnio o 0,15 D).
W badaniach analizowano zastosowanie soczewek progresywnych oraz soczewek dwuogniskowych i stwierdzono ich niewielki wpływ na postęp krótkowzroczności. W ciągu roku nasilanie się krótkowzroczności było średnio u badanych o 0,16 dioptrii mniejsze niż u osób noszących zwykłe szkła okularowe. Innymi słowy w omawianych badaniach mimo podjęcia różnych działań wada nadal postępowała, tylko nieznacznie wolniej. Nie stwierdzono, by noszenie twardych, gazoprzepuszczalnych soczewek kontaktowych w ogóle wpływało na spowolnienie nasilania się krótkowzroczności.
Najsilniejsze spowolnienie postępu krótkowzroczności zaobserwowano po zastosowaniu leków ocznych porażających mięsień rzęskowy, który odpowiada za akomodację. Dzieci otrzymujące przez rok żel z pirenzepiną, krople z cyklopentolatem (obydwa leki niezarejestrowane w Polsce) lub krople z atropiną wykazywały wolniejsze postępowanie krótkowzroczności niż dzieci, którym podawano krople bez żadnej substancji czynnej (tzw. placebo). Średnio różnica wynosiła odpowiednio 0,31 dioptrii, 0,34 dioptrie oraz 0,8 dioptrii. Dostępna w Polsce długo działająca atropina poprzez poszerzenie źrenicy wywołuje niezdolność dostosowania się oka do ilości wpadającego światła i powoduje nadwrażliwość na światło, a przez porażenie akomodacji i poszerzenie źrenicy zaburzenia widzenia. A zatem lek ten działa w pewnym stopniu, jednak jego działania niepożądane są trudne do zaakceptowania. Krople zawierające dostępny w Polsce tropikamid działają na podobnej zasadzie. Lek ten również poszerza źrenicę i poraża mięsień rzęskowy, jednak jego działanie jest krótkie i utrzymuje się tylko przez kilka godzin. Podawany przed snem nie powoduje dzięki temu żadnych zaburzeń widzenia w następnym dniu. Obecnie trwają badania kliniczne nad zastosowaniem tego leku, nie są natomiast dostępne ich ostateczne wyniki. Zadaniem omawianych leków jest zahamowanie działania czynników pochodzących z siatkówki, które stymulują wzrost twardówki i wydłużanie się oka, jednak takie ich zastosowanie pozostaje wciąż w sferze badań i aktualnie nie jest powszechnie rekomendowane. Decyzję powinni podjąć wspólnie rodzice dziecka i prowadzący lekarz okulista.
Niestety jak dotąd nie są znane ćwiczenia oczu, którymi można byłoby skutecznie zahamować postępowanie wad wzroku. Wprawdzie William H. Bates (1860-1930) zaproponował zestawy ćwiczeń do ich leczenia, jednak wyniki współczesnych badań nie potwierdziły ich skuteczności i w związku z tym nie są one zalecane.
