Czym jest szmer nad sercem i jaki jest mechanizm jego powstawania?
Szmery nad sercem są częstym rozpoznaniem ustalanym przez pediatrów kierujących dzieci do kardiologa. Rozpoznanie to najczęściej wywołuje znaczny niepokój rodziców. Jest to zrozumiałe, gdyż informacja ta jest z reguły utożsamiana z podejrzeniem występowania u dziecka choroby serca. U dzieci z wadami serca szmer nad sercem jest niekiedy objawem stwierdzanym jako pierwszy.
Poniżej przedstawiono informacje, czym jest szmer nad sercem oraz jakie jest znaczenie jego występowania. Opisano również zasady postępowania w razie stwierdzenia tego objawu.
Wykrycie szmeru nad sercem nie jest rozpoznaniem żadnej choroby, lecz jedynie stwierdzeniem podczas badania dziecka szczególnego objawu. Szmer nad sercem to nie choroba, ale objaw. Co więcej, jest objawem często stwierdzanym u dzieci. Zadaniem lekarza jest stwierdzenie, czy objaw ten wiąże się z jakąś chorobą, czy występuje u dziecka ze zdrowym sercem.
Szmery to dźwięki, które powstają w sercu oraz naczyniach krwionośnych w pewnych okolicznościach podczas przepływu krwi. Krew, przepływając przez jamy serca oraz naczynia, najczęściej nie powoduje powstawania żadnych dźwięków poza tonami serca prawidłowo stwierdzanymi podczas osłuchiwania stetoskopem. Są to dźwięki powstające w wyniku zamykania się zastawek serca.
Szmer powstaje wówczas, gdy przepływająca krew ulega zawirowaniom (tzw. turbulencjom). Turbulentny przepływ krwi powoduje powstanie dźwięków, które można wykryć podczas osłuchiwania serca.
Jakie są przyczyny występowania szmeru nad sercem?
Do powstania szmeru nad sercem może dojść wskutek nieprawidłowego przepływu krwi w przypadku nieprawidłowego działania zastawek serca, obecności nieprawidłowych otworów w przegrodach serca, innych nieprawidłowości budowy serca i naczyń, czy też nieprawidłowych połączeń pomiędzy naczyniami krwionośnymi.
Jednak najczęściej szmer nad sercem powstaje z innych przyczyn, w sercu całkowicie zdrowym. Takie szmery, powstające w zdrowym sercu, nazywane są szmerami czynnościowymi albo inaczej szmerami niewinnymi lub przygodnymi.
Szmer niewinny można stwierdzić u dziecka w każdym wieku. Zwykle w czasie rozwoju dziecka w jakimś momencie zanika. Istotną cechą szmerów niewinnych jest również zmienne nasilenie ich głośności u tego samego dziecka w zależności od różnych czynników. Są to zwykle czynniki wpływające na prędkość przepływu krwi w sercu i naczyniach. Jeśli doprowadzają one do wzrostu prędkości przepływu krwi, to nasilają głośność szmeru niewinnego.
Z tego powodu wszędzie tam, gdzie wzrasta częstotliwość uderzeń serca, nasila się szmer niewinny. Dzieje się tak w przypadku bardzo wielu różnych chorób, zwłaszcza przebiegających z wysoką gorączką. Rytm serca jest przyspieszony także u dziecka z niedokrwistością. Niekiedy szmer taki stwierdza się wyłącznie wtedy, gdy dziecko jest chore na jakąś chorobę, najczęściej infekcję przebiegającą z gorączką, a znika po wyleczeniu dziecka. Taki szmer niewinny jest nazywany szmerem czynnościowym.
Co zrobić w razie wystąpienia szmeru nad sercem?
Lekarz pediatra po stwierdzeniu szmeru nad sercem określa jego charakter. Przeprowadza w tym celu dokładne osłuchiwanie serca, określając:
- miejsce, gdzie szmer ten jest najgłośniejszy
- jego głośność w 6-stopniowej skali nazywanej skalą Levine'a (od 1/6 – najcichszy do 6/6 – najgłośniejszy)
- inne miejsca na klatce piersiowej, gdzie również jest obecny (kierunek promieniowania szmeru)
- umiejscowienie szmeru w cyklu pracy serca: czy występuje podczas skurczu komór serca (szmer skurczowy), czy podczas ich rozkurczu (szmer rozkurczowy), czy też może jego charakter nie zmienia się istotnie w zależności od cyklu pracy serca (szmer ciągły), czy występując zarówno podczas skurczu, jak i rozkurczu komór zmienia swój charakter (skurczowo-rozkurczowy).
Często po wykonaniu tego badania pediatra może zdecydować o określeniu tego objawu, jako szmeru niewinnego i nie musi wykonywać dodatkowych badań ani kierować dziecka do kardiologa.
Cechy szmerów niewinnych to:
- głośność szmeru nieprzekraczająca 3/6 w skali Levine'a
- zmienność nasilenia w zależności od występowania gorączki, wysiłku, pozycji ciała
- są to szmery skurczowe, z wyjątkiem szmeru napływu (buczenia) żylnego
- występują zwykle nad ograniczonym, niewielkim obszarem klatki piersiowej.
Jeśli pediatra uzna to za konieczne, może skierować dziecko do konsultacji kardiologicznej.
Kardiolog w diagnostyce szmeru nad sercem przeprowadzi ogólne badanie kliniczne, nie ograniczając się do badania serca. Poza szczegółowym określeniem obecnego szmeru kardiolog podczas osłuchiwania serca poszukuje innych nieprawidłowości, m.in. nieprawidłowości tonów serca, niemiarowej czynności serca. Ponadto bada obecność tętna na tętnicach ramieniowych i udowych, przeprowadza badanie dotykiem (palpacyjne) klatki piersiowej i jamy brzusznej.
Wywiad lekarski, czyli informacje o dotychczasowym rozwoju dziecka, przebytych chorobach, czy występowaniu wad i chorób serca u innych członków rodziny jest ważną częścią badania kardiologicznego. Wystąpienie wady serca w bliskiej rodzinie 3–4-krotnie zwiększa ryzyko jej wystąpienia u dziecka. Inne objawy występujące u dziecka mogą mieć znaczenie, chociaż ból w klatce piersiowej jest związany z chorobą serca tylko u 1% skarżących się na niego dzieci. Podobnie omdlenia, choć są częstym objawem występującym u 15% wszystkich dzieci, nie mają zwykle związku z zaburzeniami kardiologicznymi. Kardiolog zapyta również o występowanie u dziecka duszności, zwłaszcza związanej z wysiłkiem, wydolność fizyczną dziecka, uczucie nierównego bicia serca.
Badaniem dodatkowym zlecanym najczęściej przez konsultującego kardiologa jest badanie elektrokardiograficzne (EKG). Pozwala ono wykryć, czy jamy serca nie są przerośnięte. Może również wykazać występowanie zaburzeń rytmu serca (arytmii).
W zdecydowanej większości przypadków przed postawieniem ostatecznego rozpoznania szmeru niewinnego kardiolog nie musi się uciekać do zlecania innych badań dodatkowych. Jednakże jeśli uzna za celowe, niekiedy może zlecić wykonanie badania RTG klatki piersiowej oraz badania echokardiograficznego. W badaniu echokardiograficznym możliwa jest szczegółowa ocena anatomii serca i wielkich naczyń. Badanie to obejmuje również ocenę ich czynności, czyli analizę przepływów krwi oraz parametrów określających zdolność mięśnia sercowego do wykonywania prawidłowych skurczów, co w terminologii medycznej nazywa się badaniem funkcji serca. Dzięki temu badaniu kardiolog jest w stanie nie tylko wykryć lub wykluczyć nieprawidłowości w sercu dziecka, lecz często również określić szczególną przyczynę obecności u dziecka szmeru przygodnego. Tak jest w przypadku stwierdzenia całkowicie nieistotnej niewielkiej niedomykalności zastawki trójdzielnej serca lub obecności struny ścięgnistej w lewej komorze.
Kardiolog po przeprowadzeniu diagnostyki i ustaleniu rozpoznania szmeru czynnościowego (niewinnego) informuje rodziców o przyczynach występowania tego objawu oraz o braku wskazań do stosowania jakiegokolwiek leczenia. Szmer czynnościowy może się utrzymywać różnie długo, zwykle jednak ustępuje w czasie rozwoju dziecka. Dziecko ze szmerem czynnościowym nad sercem nie wymaga leczenia, dalszej kontroli kardiologicznej ani jakichkolwiek ograniczeń trybu życia.
