Urazy głowy u dzieci

Urazy głowy u dzieciOceń:
(2.82/5 z 11 ocen)
dr hab. med. Stanisław Kwiatkowski
Katedra Chirurgii Dziecięcej Uniwersytecki Szpital Dziecięcy w Krakowie

Co to jest uraz głowy?

Urazy głowy dzielą się na lekkie, średnio ciężkie i ciężkie. Kryterium podziału stanowią zaburzenia świadomości i czas ich trwania oraz następstwa. Najpoważniejsze zarówno w zakresie przebiegu i ich następstw są urazy ciężkie, ale pozostałych również nie należy lekceważyć, bo choroba, jaką jest uraz głowy, przebiega dynamicznie.

Uraz głowy składa się z dwóch etapów:

  • urazu pierwotnego, obejmującego uszkodzenie skóry głowy, złamania czaszki i uszkodzenie tkanki nerwowej lub naczyń mózgowych
  • urazu wtórnego, związanego z rozwijającym się obrzmieniem mózgu, krwawieniem czy zaburzeniami metabolizmu (niedokrwienie, niedotlenienie, kwasica), które powodują nieodwracalne uszkodzenia skutkujące śmiercią lub ciężkimi powikłaniami.

Minimalizacja urazu wtórnego jest najważniejszym zadaniem o głównym znaczeniu rokowniczym. Na ograniczenie następstw wtórnych ma wpływ prawidłowe postępowanie z dzieckiem po urazie, właściwa diagnostyka i wczesne, należne leczenie. Urazy głowy dzielą się na rozlane (wstrząśnienie mózgu, rozlane uszkodzenie aksonalne) i ogniskowe (stłuczenie mózgu i krwiaki wewnątrzczaszkowe). Podział ten wynika z pierwotnych objawów pourazowych i wyników badań obrazowych.

Jak często występują urazy?

Urazy są główną przyczyną leczenia szpitalnego dzieci. Śmiertelność lub wtórne inwalidztwo, głównie niesprawność neurologiczna z powodu urazu przewyższa wszystkie inne choroby wieku dziecięcego łącznie. W Polsce liczba dzieci leczonych z powodu urazów przekracza 40 tys. rocznie, a np. w Stanach Zjednoczonych ponad 1 milion.

Wśród urazów u dzieci najczęściej występują urazy kończyn, a następnie głowy, ale te drugie są powodem największej liczby zgonów lub ciężkiego kalectwa. W Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym w Krakowie w 2004 r. udzielono 14 337 porad chirurgicznych – 2026 stanowiły przyjęcia z powodu urazów głowy, w tym 110 ciężkich, a 23 wymagało natychmiastowego leczenia neurochirurgicznego. Należy obalić mit, że urazy głowy u dzieci mają łagodniejszy przebieg i leczone są z lepszymi wynikami. Śmiertelność w ciężkich urazach głowy u dzieci jest podobna jak u dorosłych, ale zespoły pourazowe, długotrwała inwalidyzacja pourazowa jest w grupie dzieci większa niż dorosłych.

Urazy głowy w wieku niemowlęcym i u małego dziecka

Urazy w wieku noworodkowym i niemowlęcym wiążą się prawie wyłącznie z nieodpowiednią opieką nad dzieckiem. W tej grupie znajdują się urazy nieprzypadkowe – przemoc wobec dziecka, w tym w szczególności zespół dziecka potrząsanego.

W grupie urazów w tym wieku dominują urazy głowy – krwiaki powłok, złamania czaszki powstałe w wyniku upadku w czasie kąpieli, urazy w wyniku uderzenia o barierki łóżeczka i wypadnięcia z wózka. W tym wieku objawy neurologiczne – związane z urazem wewnątrzczaszkowym są często długo nieobecne, by następnie rozwinąć się gwałtownie. Dlatego nie należy lekceważyć wszelkich urazów zewnętrznych, jak otarcia, sińce na skórze, krwiaki podskórne, powinny stanowić powód zgłoszenia się do lekarza.

Ryc. 1. Tomografia komputerowa głowy. Krwiak podtwardówkowy

W wieku niemowlęcym najczęstszym powikłaniem urazu głowy jest przewlekły krwiak podtwardówkowy (ryc. 1). Powstaje wskutek przerwania drobnych naczyń żylnych pomiędzy powierzchnią mózgu i oponą twardą. Krew miesza się z płynem mózgowo-rdzeniowym i stopniowo gromadzi się nad powierzchnią mózgu. Obserwuje się powiększenie obwodu głowy, napięcie skóry głowy, uwypuklenie ciemienia. Pojawia się objaw „zachodzącego słońca”, to jest przymusowe patrzenie w dół z charakterystycznym rąbkiem białkówki nad źrenicami. Dziecko nie może powiedzieć o swoich dolegliwościach, ale ból głowy manifestuje rozdrażnieniem, płaczem i wymiotami. Typowe jest uspokojenie się dziecka po wymiotach spowodowanych chorobą wewnątrzczaszkową, podczas gdy ukojenia nie ma przy bólach i wymiotach pochodzenia „brzusznego” czy uogólnionej infekcji.

W wieku niemowlęcym niezarośnięte ciemię przednie umożliwia bezpieczną, powtarzalną i nieinwazyjną diagnostykę, jaką jest badanie ultrasonograficzne. Nie należy wykonywać RTG czaszki. Wartość badania dla oceny ewentualnych następstw urazowych, wewnątrzczaszkowych jest znikoma, badanie bez farmakologicznego uspokojenia dziecka jest trudne, zajmuje niepotrzebnie dużo czasu, często jego wartość techniczna jest niewielka, a dziecko otrzymuje niepotrzebną dawkę promieniowania. Metodą diagnostyczną z wyboru jest tomografia komputerowa, na podstawie której można podjąć wszystkie decyzje diagnostyczne i lecznicze w ostrym urazie głowy.

Obecność śladów urazu na ciele dziecka, w tym na głowie świadczące o różnym czasie powstania (stare i świeże sińce) muszą zawsze budzić podejrzenie zespołu dziecka maltretowanego. Typowa jest uogólniona bolesność ciała dziecka oraz jego lęk przed badaniem, a nawet próbami zbliżania się do dziecka.

Następstwa urazów przewlekłych u dzieci są bardzo ciężkie. Odnosi się to zarówno do zmian w psychice i upośledzenia rozwoju intelektualnego, jak i do zmian narządowych. Wybroczyny na dnie oka prowadzą do ślepoty, pourazowy zanik mózgu prowadzi do upośledzenia umysłowego, padaczki i wodogłowia.

W diagnostyce dziecka bitego należy uwzględnić badanie wszystkich narządów (USG) oraz zdjęcia RTG kości długich. W tym ostatnim badaniu stwierdza się zastarzałe złamania części przynasadowych i nasady kości długich, ogniska zwapnień i zgrubień kości, w tym czaszki.

Bardzo ważne jest, aby przy podejrzeniu zespołu dziecka maltretowanego powiadomić właściwe służby, aby wyeliminować niekorzystne warunki pobytu dla dziecka i możliwość narażenia go na kolejne urazy. Artykuł 304, paragraf 1, kodeksu karnego nakazuje, aby każdy, dowiedziawszy się o popełnieniu przestępstwa ściganego z urzędu, a takim jest znęcanie się nad osobami drugimi, dopełnił społecznego obowiązku zawiadomienia o tym policji lub prokuratury. Pojęcie „społecznego obowiązku” oznacza, że zaniechanie takiej informacji nie pociąga za sobą skutków karnych i powoduje, niestety, że zgłaszanie uzasadnionych przypadków maltretowania dzieci jest nadal rzadkie.

Urazy głowy w wieku szkolnym

Najczęstszą przyczyną urazów w wieku szkolnym są potrącenia przez samochód i uprawianie sportu. U dziecka w wieku szkolnym czaszka jest już zamknięta, a mózg szczelnie ją wypełnia. Nie ma w tym okresie tzw. rezerwowej objętości wewnątrzczaszkowej – u niemowlęcia związanej z niezamknięciem szwów czaszki i ciemieniem, a u ludzi starszych związanej z fizjologicznym mniejszym lub większym zanikiem mózgu. Dodatkowo mózg otoczony jest oponą twardą, która jest nierozciągliwa. Z jednej strony chroni to dobrze mózg, ale jednocześnie wzrost ciśnienia po urazie przenosi się na naczynia i drogi nerwowe, powodując w mechanizmie nagłego przyspieszenia i opóźnienia ich przerwanie. Taki ciężki uraz nazywa się rozlanym aksonalnym uszkodzeniem mózgu (diffuse axonal injury, diffuse brain damage) i ma bardzo złe rokowanie. Opisane uwarunkowania anatomiczne i fizjologiczne powodują, że dynamika narastania objawów pourazowych i stanu zagrożenia życia u dzieci w wieku szkolnym jest duża i stosunkowo długi okres do wystąpienia objawów typowych u niemowlęcia jest u dziecka w wieku szkolnym bardzo krótki. Urazy u chłopców występują znacznie częściej – w ponad 60%.

Urazy wielonarządowe i w tym czaszkowo-mózgowe doznane w wypadkach komunikacyjnych dzieli się na dwie grupy:

  • urazy powstałe w czasie jazdy samochodem (pasażer) i doznanego wypadku (moving vehicle accident – MVA) to głównie obrażenia z powodu nagłego przyspieszenia i opóźnienia ruchu głowy. Powstają w tym mechanizmie krwawienia wewnątrzmózgowe, zwykle bez śladów obrażeń zewnętrznych i złamań czaszki. Utrata przytomności jest natychmiastowa i długotrwała, a rokowanie złe.
  • urazy komunikacyjne, w których dochodzi do bezpośredniego uderzenia dziecka przez samochód (road accident). Najczęściej dochodzi do urazu głowy, złamań kończyn i obrażeń klatki piersiowej. Leczenie wielospecjalistyczne jest złożone. Współistnienie w urazie wielonarządowym urazu głowy pogarsza rokowanie o 30%.

Jak się objawiają urazy?

Następstwa urazu głowy manifestują się dwoma grupami objawów – wczesnymi i późnymi. Głównym objawem urazów rozlanych jest utrata przytomności. Występuje natychmiast po urazie i w przypadku wstrząśnienia mózgu jest krótka – do kilku minut, a w przypadku rozlanego uszkodzenia aksonalnego chory pozostaje w stanie śpiączki długo, czasem nigdy nie odzyskawszy przytomności.

W urazach lekkich utracie przytomności towarzyszy utrata pamięci dotycząca okresu urazu, czasem przedłużona mimo odzyskania świadomości. Istotą urazów ogniskowych jest powstanie dodatkowej objętości wewnątrzczaszkowej najczęściej obrzęku mózgu wokół ogniska stłuczenia lub powstawanie krwiaka śródczaszkowego. Powstanie ciasnoty śródczaszkowej w szczelnie zamkniętej przestrzeni, jaką jest głowa, stanowi bezpośrednie zagrożenie życia.

Objawy narastającej ciasnoty śródczaszkowej

  • pogarszanie się stanu świadomości
  • nudności lub wymioty
  • nierówność lub poszerzanie się źrenic
  • asymetria ruchów kończyn (niedowłady)
  • zaburzenia oddechowe
  • spadek tętna i podwyższanie się ciśnienia tętniczego.

Objawy późne urazów głowy, związane najczęściej z wolno powstającymi krwiakami

  • zmiany osobowości
  • senność
  • poranne bóle głowy z nudnościami lub wymiotami
  • napady padaczkowe
  • niedowłady kończyn.

Wszystkie zauważone nietypowe dla okresu przed urazem objawy powinny być powodem natychmiastowego zgłoszenia się do szpitala, najlepiej z oddziałem neurochirurgii.

Co robić w razie wystąpienia objawów urazu?

Pomoc na miejscu zdarzenia ma bardzo ważne znaczenie dla następstw urazu – wspomnianego na wstępie urazu wtórnego. Pomoc zależy od tego, czy osoba po urazie jest przytomna czy nie.

Osobę nieprzytomną należy ułożyć na boku, ale z głową uniesioną do góry o ok. 30–45 stopni (ryc. 2). Bardzo ważne jest udrożnienie dróg oddechowych i ułatwienie oddychania – rozluźnienie ubrania, rozchylenie ust, odkrycie głowy, dostęp świeżego powietrza. Korzystne jest obłożenie głowy lodem lub mokrą zimną tkaniną, co zmniejsza pourazowe obrzmienie mózgu.


Ryc. 2. Pozycja boczna z głową uniesioną pod kątem ok. 30–45 stopni

W przypadku wystąpienia napadu padaczkowego zabronione jest rozwieranie ust i wkładanie przedmiotów. Ewentualne przygryzienie języka jest mniej groźne niż utrudnienie oddychania, obrażenia jamy ustnej z następowym krwawieniem do dróg oddechowych.

Osobę przytomną należy ułożyć również z głową uniesioną do góry, należy podtrzymywać rozmowę, nie dopuszczając do wygaśnięcia świadomości. W każdym przypadku należy wezwać pogotowie i przewieźć chorego bezpośrednio do szpitala specjalistycznego.

Najwięcej niepowodzeń diagnostycznych i błędnego postępowania występuje wśród lekkich urazów głowy. Z jednej strony objawy pourazowe u dzieci są lekceważone, z drugiej dziecko niepotrzebnie pozostaje w szpitalu i zleca się niepotrzebną i szkodliwą diagnostykę.

Postępowanie w lekkich urazach głowy u dzieci

Kryterium podziału urazów na lekkie i ciężkie jest stopień zaburzenia świadomości. W lekkich urazach dzieci są przytomne, co najwyżej senne, w ciężkich występuje natychmiast utrata przytomności. Dodatkowo występują objawy, które kwalifikują uraz do grup ryzyka małego, średniego i dużego.

Czynniki ryzyka urazu głowy u dzieci

1. Ryzyko duże – dziecko wymaga obserwacji na oddziale chirurgii/neurochirurgii.

  • Pogarszanie się stanu świadomości od czasu urazu lub powtórna utrata przytomności
  • Drgawki w okresie pourazowym
  • Objawy oponowe (sztywność karku )
  • Objawy ogniskowe (osłabienie ruchowe, czuciowe, zaburzenia mowy, widzenia)
  • Krwiak podczepcowy (miękkie lub twarde uwypuklenie w miejscu urazu)
  • Wyczuwalne wgniecenie czaszki
  • Uraz otwarty głowy (wg definicji w rozdziale urazy otwarte)
  • Przebyte leczenie z powodu chorób nowotworowych, hematologicznych, cukrzycy

2. Ryzyko średnie – dziecko wymaga krótkiej obserwacji na oddziale chirurgicznym.

  • Utrata przytomności powyżej 1 min
  • Senność
  • Bóle głowy
  • Wymioty więcej niż 3 razy po urazie
  • Niepamięć wsteczna
  • Drgawki w przeszłości
  • Uraz wielomiejscowy
  • Uraz twarzoczaszki, uraz miejscowy
  • Podejrzenie dziecka pobitego
  • Noworodek lub niemowlę poniżej 6. miesiąca życia

3. Ryzyko małe – dziecko nie wymaga obserwacji szpitalnej. Po pouczeniu opiekunów może wrócić do domu.

  • Dobry stan świadomości/bez utraty przytomności
  • Wymioty poniżej 3 razy po urazie
  • Bez objawów oponowych (sztywność karku)
  • Bez śladów urazu miejscowego

Wskazówki dla opiekunów dziecka po urazie głowy, nieleczonego w szpitalu (ryzyko małe)

  • Dziecko wymaga pilnej obserwacji w czasie 24 godzin.
  • W czasie snu dłuższego niż 4 godziny należy je obudzić w celu oceny stanu świadomości.
  • Posiłki i napoje powinno się podawać w małych ilościach, ale częściej. Należy unikać świeżych owoców i soków skoncentrowanych.
  • Dziecko powinno wypoczywać, leżąc z głową uniesioną o 30–45 stopni.

Jak lekarz stawia diagnozę?

Ustalenie, czy doszło do następstw urazu głowy, opiera się na badaniu neurologicznym pacjenta i ewentualnych badaniach dodatkowych – obrazowych. W badaniu neurologicznym ważne jest ustalenie, czy uraz był przypadkowy (uderzenie, upadek), czy też wcześniej wystąpiły objawy chorobowe, które doprowadziły do urazu (zaburzenia równowagi, silny ból głowy, zaburzenia świadomości).

Podstawowym badaniem diagnostycznym u dzieci po urazach głowy jest USG (przezciemiączkowe badanie ultrasonograficzne) u niemowląt i tomografia komputerowa głowy u dzieci starszych. Zwykłe zdjęcia przeglądowe mają znikomą wartość diagnostyczną i nie powinny być wykonywane. Samo złamanie czaszki, jeśli nie towarzyszą temu inne objawy jest bez znaczenia. Obecność zagrażającego życiu krwiaka wewnątrzczaszkowego zdarza się u dzieci 1 raz na 2100 złamań (u dorosłych 1 raz na 348). Badanie za pomocą rezonansu magnetycznego w ostrym okresie pourazowym nie jest celowe.

Badanie za pomocą TK powinno być wykonane w uzasadnionym przypadku, w stosunku do dzieci ze średnim i wysokim czynnikiem ryzyka (opisane poniżej). Szkodliwość badania CT głowy w aspekcie otrzymania dawki promieniowania jonizującego i popromiennego nowotworu układu nerwowego, który spowoduje zgon w przyszłości wynosi 0,075%. Czyli aby spowodować śmierć wskutek nowotworu układu nerwowego o charakterze popromiennym należałoby wykonać od 1300 do 100 000 skanów. Badanie pourazowe CT to wykonanie ok. 50 skanów. Jest to zatem badanie bezpieczne, ale nie należy go nadużywać, zwłaszcza w przypadku nieuzasadnionych często badań kontrolnych.

Urazy otwarte głowy

Kryterium rozpoznania urazu otwartego głowy jest przerwanie ciągłości opony twardej na sklepieniu lub podstawie czaszki. U dzieci najczęściej występują złamania podstawy czaszki w wyniku upadku z wysokości. Złamanie w okolicy nasady nosa, kości czołowej powodują wyrwanie nitek węchowych na podstawie czaszki lub przerwanie odłamem kostnym opony mózgu. Występuje wyciek przezroczystego (wodojasnego) płynu z nosa lub po ścianie gardła.

Dziecko zgłasza osłabienie lub zniesienie węchu, występują zmiany psychiczne – pobudzenie psychiczne, ruchowe, zmiana nastroju. To wiąże się z częstym w takich przypadkach stłuczeniem płatów czołowych mózgu. Ryzykiem związanym z wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego jest wystąpienie odmy śródczaszkowej lub zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Płynotok nosowy wcześniej leczono prawie zawsze operacyjnie, dziś takie postępowanie, zwłaszcza u dzieci jest bardzo rzadkie.

Uraz okolicy skroniowej nawet o niewielkiej sile, zwłaszcza w wyniku uderzenia po upadku lub pobicia wywołuje złamanie cienkiej łuski kości skroniowej lub kości skalistej. Przy przerwaniu w czasie urazu błony bębenkowej zranienie cienkiej w tej okolicy opony twardej wywołuje wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego najczęściej z krwią. Płynotok uszny ustępuje samoistnie i prawie nigdy nie wymaga leczenia operacyjnego. Następstwem złamania podstawy środkowego dołu czaszki (okolicy skroniowej) są nieodwracalne osłabienie słuchu i zaburzenia równowagi.

Złamanie sklepienia czaszki – okolica czołowa, ciemieniowa, potyliczna z wgnieceniem odłamów kostnych i przerwaniem opony powoduje bezpośrednie uszkodzenie mózgu.

Naczelną zasadą postępowania po urazie otwartym sklepienia czaszki jest nieusuwanie żadnych wgniecionych elementów kostnych lub ciał obcych (kamień, fragment szkła itp.). Elementy powodujące wgniecenie często uciskają uszkodzone naczynie i usunięcie na miejscu urazu może spowodować gwałtowny krwotok, usytuowany w pobliżu wielkich naczyń, nawet śmiertelny. Postępowanie w drodze do szpitala powinno się ograniczyć do założenia dużego, wilgotnego i jałowego opatrunku. Jedyna profilaktyka urazów podstawy i sklepienia czaszki to ochrona mechaniczna – używanie kasków ochronnych (Zobacz: Jak chronić dziecko przed urazami głowy?).

Padaczka pourazowa

Padaczka pourazowa rozwija się u dzieci w 7% przypadków, głównie po ciężkich urazach, z długą utratą przytomności i krwawieniem podpajęczynówkowym (stłuczenie mózgu), które są najistotniejszym czynnikiem ryzyka. Wystąpienie napadu drgawkowego bezpośrednio po urazie nie upoważnia do rozpoznania padaczki. Nie stosuje się w żadnym przypadku leczenia profilaktycznego padaczki, nawet jeśli w okresie pourazowym wystąpiły napady padaczkowe.

Ze statystyk wynika, że 93% dzieci otrzymałoby takie leczenie niepotrzebnie; naraziłoby je natomiast na działania niepożądane leków przeciwpadaczkowych i trudności z odstawieniem leczenia po 2–3 latach.

Rozpoznawanie padaczki pourazowej u dzieci, zwłaszcza po lekkich urazach czaszkowo-mózgowych bywa nadużywane, często związane z uzyskaniem wysokiego odszkodowania lub renty. Prowadzi to często do znacznego ograniczenia samodzielności, możliwości uprawiania sportu i ograniczeń w życiu codziennym, a w przyszłości niemożności uzyskania prawa jazdy oraz wykonywania niektórych zawodów, co może być bardzo krzywdzące dla dziecka.

Co trzeba robić po zakończeniu leczenia?

Powrót do szkoły i uprawiania sportu po urazach głowy. Przebycie urazu głowy bardzo często powoduje zwolnienie dziecka z uprawiania sportów, zwłaszcza z zajęć wychowania fizycznego w szkole. Jest to postępowanie niewłaściwe zarówno w aspekcie psychologicznym, jak i prozdrowotnym. Istnieją różne skale urazów i związana z tym możliwość powrotu do zajęć fizycznych (Cantu, Colorado Medical Society, American Academy of Neurology). W tabeli przedstawiono własną skalę urazów w stopniu od I do III i wynikającą z tego urazu niezdolnością do uprawiania sportu.

Tabela. Powrót do aktywności sportowej po urazie głowy u dzieci
Ciężkość urazu Objawy po urazie Zalecana diagnostyka Powrót do aktywności fizycznej, jeśli nie wystąpiły następstwa urazu
I bez utraty przytomności i zaburzeń pamięci żadna po 1 dniu
II utrata przytomności i pamięci poniżej 5 min tomografia komputerowa – bez zmian pourazowych po 7 dniach
III utrata przytomności powyżej 5 min, zaburzenia pamięci, wymioty, wzrost temperatury tomografia komputerowa – bez zmian pourazowych po 30 dniach

Jeśli po urazie głowy wystąpiły objawy uszkodzenia układu nerwowego lub w obrazie tomografii komputerowej stwierdzono zmiany pourazowe (stłuczenie, krwiak), to decyzja o powrocie do aktywności sportowej należy do konsultanta neurochirurga lub lekarza medycyny sportowej. Powrót do zwykłych zajęć szkolnych u dziecka po urazie głowy powinien nastąpić jak najwcześniej (zespół pourazowy).

Zespół pourazowy

Przebyty uraz głowy, zwłaszcza krwawienie podpajęczynówkowe powoduje zmiany w psychice oraz przetrwałe objawy ubytkowe. Do pierwszych należy zmiana osobowości – zwykle o typie ciągłego rozdrażnienia, agresywności, pogorszenie zdolności uczenia się.

Wśród objawów neurologicznych najczęściej stwierdza się sztywność karku i bóle w okolicy potylicznej, bóle głowy, zwłaszcza zmęczeniowe. Te objawy nazywane kiedyś encefalopatią pourazową, a dziś zespołem pourazowym nie powinny być lekceważone.

Zazwyczaj w badaniu za pomocą tomografii komputerowej nie stwierdza się zmian patologicznych. Zalecane kiedyś wykonanie badania elektroencefalograficznego (EEG) nie jest celowe, a wynik może być nadinterpretowany. Najważniejsza jest konsultacja neuropsychologiczna i ewentualne wdrożenie leczenia farmakologicznego przez neurologa/neurochirurga. Znamienne jest, że częstość zespołu pourazowego jest wprost proporcjonalna do długości czasu, jaki dziecko przebywało po urazie poza swoim otoczeniem i szkołą.

Data utworzenia: 19.06.2012
Urazy głowy u dzieciOceń:
(2.82/5 z 11 ocen)
Wysłanie wiadomości oznacza akceptację regulaminu

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.

Przychodnie i gabinety lekarskie w pobliżu

Aplikacja Moje Dziecko

Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies