65 dni ostrego dyżuru

Adam Chabiński: Pamięta Pan 16 lipca 1963 roku?

prof. Zbigniew Rudkowski: Bardzo dokładnie. To było niezwykle gorące lato. Dosłownie i w przenośni. W dniu, kiedy ustalono, że wszyscy muszą być zaszczepieni, akurat wracałem z żoną i dziećmi z wakacji ze Świeradowa Zdroju. Przeżyłem niesamowite zdziwienie, kiedy na dworcu w Jeleniej Górze nie chciano nam sprzedać biletów. Podróż do Wrocławia mogliśmy kontynuować dopiero po zaszczepieniu się. Przypomnę, że szczepiony musiał być każdy, bez względu na to, czy otrzymał już kiedyś szczepionkę, czy nie. Moja rodzina była w o tyle dobrej sytuacji, że wcześniej wszyscy byliśmy szczepieni. Powtórne szczepienie znieśliśmy bardzo dobrze i jeszcze tego samego dnia wróciliśmy do Wrocławia, gdzie na dworcu kolejowym sprawdzono nam świeże świadectwa szczepień.

Czy był Pan zaskoczony pojawieniem się przypadków ospy prawdziwej?

Ówcześnie, podobnie zresztą jak i teraz, prawie nikt nie zajmował się tą chorobą, ponieważ od 1935 roku nie występowała w Polsce. Proszę pamiętać, że potem Variola vera została zawleczona do Polski dwukrotnie: w 1953 i 1962 roku. Za każdym razem trafiała do Gdańska drogą morską. Odnotowano wtedy odpowiednio 13 (w tym 2 zgony) i 29 przypadków zakażeń.

W lipcu 1963 roku pracował Pan w Klinice Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego Akademii Medycznej we Wrocławiu…

Klinika, w której pracowałem, była jak na ówczesne czasy bardzo nowoczesna i – rzecz jasna – odpowiadała ówczesnym wymogom sanitarnym. Przebywające w niej dzieci umieszczano w tzw. boksach, które dzięki przeszkleniom pozwalały personelowi medycznemu na stały dozór małych pacjentów. Klinika była wyposażona m.in. w instalację ostrzegawczą, która uniemożliwiała na przykład otwarcie kilku drzwi na raz. Tak więc zespół, jak i obiekt był przygotowany na przyjęcie pacjentów z różnymi ciężkimi zakażeniami – niejednokrotnie śmiertelnymi – powikłaniami krztuśca, odry i zakażeń jelitowych. Oczywiście nikt wtedy o ospie prawdziwej nawet nie myślał. Po prostu nie była w naszym „menu”.

Czym w czasie epidemii zajmował się świeżo upieczony doktor nauk medycznych Zbigniew Rudkowski?

Podczas pamiętnego lata 1963 roku w Klinice Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego Akademii Medycznej we Wrocławiu zorganizowano całodobową Poradnię Odczynów Poszczepiennych. Skonsultowaliśmy w niej 138 dzieci, w tym 45 hospitalizowaliśmy (p. ryc. 1.). Najczęstszymi przypadkami były vaccinia inoculata, vaccinia generalisata i inne postacie skórne krowianki, szczególnie u dzieci z chorobami alergicznymi, oraz odczyny neurologiczne.

Ryc. 1. Ospa. (A) Zwiększony odczyn poszczepienny w miejscu podania szczepionki. (B) Zwiększony odczyn poszczepienny z wtórnymi wykwitami na powiekach i nosie. (C) Zwiększony odczyn poszczepienny u dziecka z zapaleniem skóry i wysiękiem na twarzy (D) Odczyn poszczepienny na ramionach i twarzy oraz uogólniona osutka. (Archiwum własne prof. Z. Rudkowskiego)

Przez długi czas całe wrocławskie środowisko medyczne nie miało pojęcia o zawleczeniu ospy prawdziwej do stolicy Dolnego Śląska…

Tak. Dopiero po pewnym czasie wyszło na jaw, że stał za tym wysoki rangą oficer Służby Bezpieczeństwa (SB), który wrócił z Indii i kilka dni później trafił do szpitala Ministerstwa Spraw Wewnętrznych (przy ul. Ołbińskiej we Wrocławiu – przyp. red.) z niepokojącymi objawami. Początkowo skłaniano się ku rozpoznaniu malarii i duru brzusznego. Nawet nie przypuszczano, że to może być ospa i w efekcie tego pacjenta wypisano. Mniej więcej 2 tygodnie później zachorowały kolejne osoby, które miały z nim kontakt: lekarz, pielęgniarka i salowa.

W początkowej fazie epidemii dominowały błędne diagnozy, domysły i dodatkowo skrywał ją nimb tajemnicy. Gdyby nie dr Arendzikowski, nie wiadomo, jak potoczyłyby się dalej losy „wrocławskiej ospy”.

To prawda. U jednej z pierwszych osób, które zmarły z powodu ospy, błędnie rozpoznano białaczkę o gwałtownym przebiegu. Pamiętam, jakie prowadziliśmy wówczas dyskusje. Padały różne diagnozy, w tym posocznica i choroba krwotoczna nieznanego pochodzenia. Co ciekawe, do pewnego momentu wydarzenia te rzeczywiście były okryte tajemnicą. Przede wszystkim nie mówiono nic o oficerze SB, od którego wszystko się zaczęło. Poza tym przez półtora miesiąca, licząc od końca maja (1963 r. – przyp. red.), w ciągu którego odnotowano łącznie 6 zachorowań, de facto nie podjęto żadnej decyzji w sensie epidemiologicznym. Dopiero bystrość dr. Bogumiła Arendzikowskiego z miejskiej stacji sanitarno-epidemiologicznej nadała biegu sprawie. To on na podstawie analizy łańcucha epidemiologicznego i opisu objawów ospy z podręcznika jako pierwszy stwierdził, że objawy występujące u zakażonych świadczą o ospie prawdziwej. Przypomnijmy, że wydarzenie to miało miejsce dopiero 47 dni po pierwszym zachorowaniu. W efekcie 15 lipca 1963 roku we Wrocławiu ogłoszono alarm epidemiologiczny, który odwołano dopiero 19 września. Jak więc nie liczyć, mieliśmy 65 dni ostrego dyżuru. Reasumując, na początku epidemii nie ustalono żadnego rozpoznania. Jego brak można przypisywać niedostatecznej wiedzy lekarzy, w tym zakaźników.

Jak przebiegała Pańska praca w niecodziennym, bo epidemicznym czasie?

Jak to zwykle bywa w czasie wakacji, ludzie chorują z różnych powodów. Trzeba było więc rozróżnić, czy w każdym konkretnym przypadku mamy do czynienia z ospą, czy też inną chorobą. Rozstrzygnięcie miało zasadnicze znaczenie, bo każde zmiany skórne nasuwały podejrzenie ospy. Mieliśmy całodobowy dyżur w Klinice dla dzieci, które przywożono do nas karetkami, abyśmy mogli je zdiagnozować. Szczęśliwie na ospę zachorowało wtedy niewiele z nich. Najczęstszą przyczyną mylnych skierowań do nas były skórne osutki występujące w lecie, zwłaszcza poszczepienne. Wszystkich szczepiono wtedy szczepionką atenuowaną. U dzieci, które miały drobne uszkodzenie skóry, powstawały wtórne wykwity – nazwijmy to – „przeszczepy szczepionki”. Jeśli miejsc takich było kilka, wtedy dość łatwo można było postawić błędną diagnozę. Kluczowe znaczenie miała lokalizacja tych miejsc wtórnych i szczegółowy wywiad – stan małych pacjentów najczęściej nie był zły. Zdarzało się również, że osutka pojawiała się u osób mających kontakt z osobą zaszczepioną. Dotyczyło to głównie członków rodziny zaszczepionego – jedno dziecko było szczepione, a drugie miało wykwity charakterystyczne dla szczepionki. Z biegiem czasu jednak wyćwiczyliśmy się i bezbłędnie rozpoznawaliśmy fałszywe alarmy. Innym trudnym przypadkiem był wyprysk z wysiękiem na twarzy u dzieci. Jeżeli tak zmieniona chorobowo skóra miała kontakt ze szczepionką, wykwity do złudzenia przypominały objawy ospy. W takich wypadkach nietrudno było o pomyłkę. W czasie epidemii przez naszą Klinikę przewinęło się wiele dzieci, mimo to nie miałem bezpośredniej styczności z dzieckiem zakażonym ospą prawdziwą.

Jak były zorganizowane punkty szczepień, skoro w tak krótkim czasie udało się zaszczepić miliony osób w całym województwie? Ile ich było?

Organizacja punktów szczepień leżała w gestii sanepidu. Nie potrafię podać liczby tych punktów – było ich bardzo wiele i to nie tylko w województwie wrocławskim, lecz także opolskim, łódzkim i gdańskim. Zorganizowanie takich miejsc było łatwe i nie wymagało specjalnych warunków, przyrządów i sprzętu. Potrzebna była jedynie pielęgniarka, która dokonywała lekkiego nacięcia naskórka i w miejsce skaryfikacji wprowadzała osłabioną postać żywego wirusa szczepionkowego ospy krowiej (p. ryc. 2.).

Ryc. 2. Szczepienie przeciwko ospie prawdziwej podczas epidemii we Wrocławiu w 1963 roku. Miejsce nieznane (PAP, fot. Eugeniusz Wołoszczuk)

Jak wyglądał dostęp do badań wirusologicznych? Czy wykonywano je u każdej osoby z podejrzeniem ospy?

Podczas epidemii badań wirusologicznych prawie nie wykonywano. Nie było na to ani środków, ani czasu.

Po przeczytaniu fabularyzowanego reportażu Jerzego Ambroziewicza wydaje się, że na początku epidemii panował chaos…

Faktycznie, po lekturze „Zarazy” można odnieść takie wrażenie, aczkolwiek bardziej wiarygodnymi dla mnie źródłami są „Ospa we Wrocławiu”, autorstwa dr. Michała Sobkowa, oraz „Epitafium dla ospy” napisane przez dr. Jerzego Bogdana Kosa. Obydwie książki powstały na bazie wspomnień lekarzy, którzy brali czyny udział w walce z epidemią. Moim zdaniem relacje z wydarzeń w formie mniej zbeletryzowanej, o których wspomniałem, świadczą o czymś zupełnie przeciwnym. Z mojej perspektywy cała akcja była świetnie zorganizowana, co w pewnym sensie było rehabilitacją za 47 dni opóźnienia w rozpoznaniu ospy prawdziwej.
Przebieg wydarzeń – z mojego punktu widzenia – nie był taki zły. Muszę przyznać, że ochrona ludności była bardzo dobrze zorganizowana. Już po rozpoznaniu Wydział Zdrowia Prezydium Rady Narodowej (PRN) i wojewódzki sanepid działały sprawnie. 16 lipca rozpoczęto przymusowe szczepienia przeciwko ospie, powołano Radę Przeciwepidemiczną dla Dolnego Śląska oraz kilkanaście zespołów: kierowniczy, ds. kontaktów zakaźnych, diagnostyki i konsultacji, kwarantanny, spraw gospodarczych i finansowych, izolatoriów, transportu i łączności, opieki nad rodzinami osób izolowanych, szczepień, szpitali chorych na ospę i dezynfekcji. Trzy dni później rozpoczął działalność Komitet Koordynacyjny pod przewodnictwem PRN miasta Wrocławia. Słowo „ospa” otwierało wszelkie drzwi i sprawiało, że rozmaite działania wykonywano na cito. Dziś może to się wydawać śmieszne, ale w 1963 roku telefonowanie nie było takie proste. Raz, że mało było aparatów, a dwa na połączenie realizowane przez telefonistki trzeba było czekać, natomiast na hasło „ospa” rozmowy były łączone błyskawicznie.

Ale przecież zdarzały się trudne sytuacje…

Trudności organizacyjne występują zawsze tam, gdzie są ludzie, a tym bardziej podczas akcji o tak dużym zasięgu. Podczas tego pamiętnego lata zdarzały się kradzieże, próby ucieczki z izolatoriów i strajki osób izolowanych, które narzekały na złe warunki. Niejednokrotnie za mury szpitali izolacyjnych i izolatoriów obserwacyjnych przemycano również alkohol. Oprócz tego dochodziło do awarii transportu samochodowego czy sieci wodno-kanalizacyjnej. Niekiedy brakowało także sprzętu i bielizny. Z powodu zamknięcia wielu wrocławskich szpitali w pewnym momencie zabrakło miejsc dla pacjentów z zapaleniem wątroby.

W połowie sierpnia ukazał się komunikat Wydziału Zdrowia Prezydium Wojewódzkiej Rady Narodowej i Rady Narodowej miasta Wrocławia, w którym z dumą podano liczbę zaszczepionych osób. Można było się zaszczepić nawet na dworcu. Czy nie było problemu z dostawami szczepionek?

Akcja szczepień przebiegała bardzo sprawnie. Od 16 lipca do 10 sierpnia 1963 roku we Wrocławiu przeciwko ospie zaszczepiono 504 000 osób, a w całym województwie 3 727 000 osób, w tym 150 000 dzieci. Nie pamiętam, aby występowały poważniejsze problemy z dostawą szczepionek. Jeśli się pojawiały, to były przejściowe, gdyż w razie konieczności szczepionki sprowadzano na cito nawet zza granicy.

Część osób, które zachorowały mimo wcześniejszego szczepienia, przechodziło ospę poronną bezobjawowo lub skąpoobjawowo. Czy ponad pół wieku temu na przebieg kliniczny ospy prawdziwej wpływały wcześniejsze szczepienia?

Mogły mieć wpływ, choć jest to problem diagnostyki różnicowej. Jeśli bowiem ktoś ma poronny przebieg ospy, to zachodzi pytanie, czy w ogóle jest chory na ospę, a może tylko ma gorączkę? Poronny przebieg ospy jest jej dość rzadką postacią. W tej kwestii nie mam większego doświadczenia, choć przyznam, że jeśli chodzi o tego typu rozpoznania, to jestem dość sceptyczny. Trzeba by mieć do dyspozycji laboratorium wirusologiczne.

Szczepiono wtedy wszystkich, bez wyjątku. Czy w środowisku medycznym pojawiały się związane z tym wątpliwości?

Mieliśmy moment refleksji. Ówczesne szczepienia przeprowadzano bez przygotowania. Natomiast gdyby były to szczepienia planowe, to nie szczepiono by dzieci z chorobami alergicznymi, na przykład atopowym zapaleniem skóry. Szczepieniu nie podlegałyby również dzieci z chorobami neurologicznymi i nerek. Obawy o reakcję poszczepienną towarzyszyły nam więc dość często. Przecież w 1963 roku w całej Polsce zaszczepiono około 8 200 000 osób i – niestety – odnotowano 9 zgonów wskutek niepożądanych odczynów poszczepiennych. Niektóre źródła podają nawet 16 przypadków śmierci. Rzeczywistej liczby zgonów z tego powodu już jednak nie poznamy, gdyż ze względów zakaźno-sanitarnych nie przeprowadzano sekcji zwłok po śmierci osób z rozpoznaniem ospy.

Część osób była wtedy szczepiona po raz pierwszy, a część po raz kolejny. Jakie były reakcje poszczepienne?

Pierwsze szczepienie u niemowląt przebiega zazwyczaj łagodnie, natomiast u osób starszych ostrzej ze względu na silną odczynowość i stan zapalny w miejscu poszczepiennym. Nieco gorzej wygląda sytuacja, gdy osoba szczepiona choruje przewlekle. W takiej sytuacji mogą się uaktywnić lub wystąpić następstwa poszczepienne.
Niestety, wtedy nie wiedzieliśmy, jak będą wyglądały rekcje poszczepienne. A to dlatego, że szczepiliśmy po raz wtóry – co nigdy wcześniej w Polsce nie miało miejsca. Podczas epidemii ospy nie przeprowadzano wstępnej oceny w celu zwolnienia niektórych osób ze szczepień. Nie było też ustalonych przeciwwskazań do szczepienia w sytuacji epidemii. Szczepiło się wszystkich. Stąd powstały problemy poszczepienne.
Z mojej perspektywy i doświadczenia wynika, że przy szczepieniach masowych należałoby uwzględnić sytuację zdrowotną pacjenta. Takie podejście pozwoliłoby uniknąć przypadków śmiertelnych, o których wspominałem.

W 1963 roku wśród 99 osób zakażonych wirusem Variola vera jedną czwartą stanowili pracownicy służby zdrowia. Raport autorstwa profesorów Wiesława Magdzika i Jana Kostrzewskiego opublikowany na łamach „Przeglądu Epidemiologicznego” w 1964 roku wskazuje na małą wyszczepialność przed epidemią ospy prawdziwej wśród personelu medycznego.

Trudno mi odpowiedzieć, dlaczego była taka mała wyszczepialność przeciwko ospie wśród ówczesnych pracowników służby zdrowia. Być może uchylano się od szczepień, może nie zwracano na to uwagi… Najprawdopodobniej był to efekt jakiejś formy zaniedbania – szczepienia bowiem zawieszono dopiero w 1980 roku.

Jak wyglądają szczepienia personelu medycznego dziś? Czy ktoś to kontroluje?

Gdy pracowałem w szpitalu, stan wyszczepialności w naszej jednostce podlegał kontroli sanepidu. Pewne jest to, że obecnie szczepienia nie podlegają żadnej „akcji”, a są stałym obowiązkiem pracowników.
Myślę jednak, że proces ten nie jest w pełni kontrolowany. Zadanie takie powinno leżeć w gestii zespołu ds. zakażeń szpitalnych. Myślę, że w tej materii jest jeszcze dużo do zrobienia.

Czy uważa Pan, że szczepienia pracowników ochrony zdrowia powinny być obowiązkowe i podlegać kontroli?

Bezwzględnie tak. Osoby narażone na zakażenia powinny być obowiązkowo szczepione i pod tym kątem sprawdzane. Przecież nie chodzi tylko o ich zdrowie, lecz także o potencjalną możliwość szerzenia zakażeń.

Jaką naukę w dobie rozwiniętej komunikacji lotniczej i nasilonej mobilności społeczeństw powinniśmy wyciągnąć z tamtej lekcji historii?

Takie choroby, jak malaria czy gorączka krwotoczna można zawlec do kraju nawet po kilkudniowym pobycie za granicą. Przed wylotem z Polski należałoby więc sprawdzić warunki epidemiologiczne kraju docelowego, upewnić się, jakie ewentualnie choroby mogą nam tam zagrażać i poddać niezbędnym szczepieniom. Poza tym uważam, że w takie miejsca nie powinno się zabierać małych dzieci. W przypadku podejrzenia zakażenia pozostaje izolacja i kwarantanna. Innych możliwości nie ma.
Mimo że niektóre choroby uznano za wyeliminowane, one wciąż istnieją i nie wolno odstępować od nauczania akademickiego oraz utrzymywania gotowości przeciwepidemiologicznej. Paradoksalnie bowiem dobrze wykształcony epidemiolog jest w stanie postawić trafniejszą diagnozę niż słabiej wykształcony lekarz. Wynika to z faktu, że epidemiolog widzi cały łańcuch epidemiologiczny, a lekarz nie. Mówiąc o gotowości, mam na myśli istnienie szpitali, które można by błyskawicznie uruchomić w przypadku pojawienia się epidemii. Nawet jeśli dana choroba nie występuje, musimy być gotowi do działania w sensie logistycznym.

Dziękuję za rozmowę.

Prof. dr hab. n. med. Zbigniew Rudkowski (ur. 1929 r. we Lwowie). W 1963 roku otrzymał stopień naukowy doktora nauk medycznych (rozprawa na temat immunoglobulin w białaczkach u dzieci) i został adiunktem w Klinice Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego Akademii Medycznej we Wrocławiu. W tym samym roku podczas epidemii ospy prawdziwej powołał do życia pierwszą w Polsce Kliniczną Poradnię Odczynów Poszczepiennych. W latach 1971–1989 był kierownikiem tej Kliniki. W 1968 roku obronił pracę habilitacyjną poświęconą białkom surowicy krwi w chorobach zakaźnych dzieci. W 1972 roku założył Poradnię Hematologiczną w Wojewódzkim Ośrodku Matki i Dziecka we Wrocławiu. Trzy lata później zorganizował laboratorium fenyloketonurii. W roku 1990 otrzymał nominację na profesora zwyczajnego. Od 2004 roku jest zatrudniony jako profesor–konsultant w Instytucie Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu. W latach 2006–2007 był krajowym koordynatorem europejskiego Programu WHO/CEHAPE zdrowia środowiskowego dzieci.