30 października 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
Pediatria - Medycyna Praktyczna: Lekarze pacjentom
medycyna praktyczna dla pacjentów

Ostre i przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych u dzieci

dr hab. med. Bożena Skotnicka
Klinika Otolaryngologii Dziecięcej UM w Białymstoku
Ostre i przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych u dzieci

Zatoki przynosowe (szczękowe, sitowe, czołowe i klinowe) to wypełnione powietrzem, wysłane błoną śluzową z nabłonkiem urzęsionym i zawierającą gruczoły produkujące śluz, przestrzenie w przedniej części twarzoczaszki. Uchodzą do przewodu nosowego środkowego (szczękowe, sitowe przednie i czołowe) i górnego (sitowe tylne i klinowe).

Zatoki sitowe i szczękowe są obecne w chwili urodzenia u ponad 90% noworodków. Szybki wzrost zatok sitowych ma miejsce pomiędzy 3. a 8. rokiem życia i najwcześniej, bo już w 12. roku życia, osiągają pełny rozwój. Wymiary zatok szczękowych zwiększają się pomiędzy 1. a 12. rokiem życia, (najintensywniej między 7. a 12. rokiem życia), a ostateczne ich ukształtowanie następuje w 15. roku życia. Zatoka klinowa i czołowa upowietrzniają się około 3. roku życia. Są one w wieku 5–6 lat częściowo rozwinięte, a ostatecznie ukształtowane – klinowa w wieku 15 lat, czołowa około 20. roku życia.

REKLAMA

Zmiany zapalne, ze względu na łączność anatomiczną i czynnościową błony śluzowej nosa i zatok przynosowych przebiegają w ich obrębie jednoczasowo (stąd stosowana obecnie nazwa zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, z łac. rhinosinusitis).

Co to jest i jakie są przyczyny?

Ostre zapalenie zatok przynosowych (rhinosinusitis) występuje najczęściej w przebiegu wirusowej choroby przeziębieniowej. Infekcja wirusowa górnych dróg oddechowych, najczęściej wywoływana jest w okresie jesiennym i wiosną przez rynowirusy, wirusy RS, paragrypy, koronawirusy i adenowirusy. Niepowikłane zakażenie jest procesem samoograniczającym się, a objawy i dolegliwości najbardziej nasilone w pierwszych dniach zmniejszają się zazwyczaj w ciągu 5–7 dni. Ból gardła i kichanie ustępują w ciągu 3–6 dni, gorączka, złe samopoczucie, bóle mięśniowe, dotyczące mniejszego odsetka chorych, w czasie 6 dni. Zatkanie i wyciek z nosa oraz kaszel trwają zwykle do 7 dni, ale u 13% dzieci mogą pozostać dłużej niż 14 dni. Występuje zazwyczaj kaszel nocny. Wyciek z nosa zmienia się w ciągu pierwszych dni z przejrzystego w ropny, ale jego kolor i charakter nie są podstawą do stwierdzenia nadkażenia bakteryjnego. Dziecko wymaga leczenia objawowego w warunkach domowych (leki przeciw gorączkowe, miejscowe do nosa, gardła).

W przypadku:

  • utrzymywania się upośledzenia drożności nosa, wycieku z nosa (każdy rodzaj wydzieliny) oraz dziennego kaszlu nasilającego się w nocy powyżej 10 dni bez tendencji do poprawy,
  • ponownego nasilenia objawów po wstępnej poprawie po 5 dniach trwania choroby (z gorączką lub bez),
  • ciężkiego przebiegu choroby: ropna wydzielina z nosa oraz gorączka powyżej 39°C przez 3 kolejne dni, współistniejący obrzęk i ból okolicy oczodołu

rozpoznaje się bakteryjne zapalenie zatok przynosowych.

Najtrudniej postawić diagnozę u dzieci, u których występują przedłużające się powyżej 10 dni objawy: zaburzenie drożności nosa z wyciekiem przednim lub tylnym i kaszel są następstwem infekcji wirusowej, a nie bakteryjnym zapaleniem zatok. Decydujące znaczenie ma tu tendencja do zmniejszania się nasilenia objawów. Infekcje wirusowe górnych dróg oddechowych, w których natężenie objawów nie ma tendencji spadkowej po 7 dniach stanowią jedynie niewielką ich grupę, poniżej 10%.

Bakteryjne zapalenie zatok przynosowych najczęściej wywoływane jest przez następujące bakterie:

  • Streptococcus pneumoniae (30–66%)
  • Haemophilus influenzae (20–30%)
  • Moraxella catarrhalis (12–28%)
  • paciorkowce grupy A (Streptococcus pyogenes) (3–7%).

Obecność Staphylococcus aureus i bakterii beztlenowych może wskazywać na zakażenie szerzące się ze zmian zapalnych w zębach.

Ostre bakteryjne zapalenie zatok przynosowych jest często chorobą o charakterze samoograniczającym się, z odsetkiem samoistnej poprawy sięgającej nawet 80% w przypadkach wywoływanych przez M. catarrhalis. Pełne samoistne wyleczenie stwierdzano u 8% badanych po 3–5 dniach, u 35% po 7–12 dniach, a u 45% po 15 dniach. Występowała więc ona głównie u dzieci z lekkim przebiegiem klinicznym. W bakteryjnym zapaleniu zatok przynosowych o łagodnym i umiarkowanie ciężkim nasileniu bez dodatkowych obciążeń obowiązuje więc strategia wyczekiwania ze stosowaniem leczenia objawowego, bez antybiotykoterapii.

Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych rozpoznaje się, jeżeli dolegliwości, zazwyczaj o miernym nasileniu (zatkanie i wyciek wydzieliny z nosa, ból/rozpieranie okolicy twarzy oraz upośledzenie węchu) utrzymują się stale dłużej niż 12 tygodni. U dzieci jest to choroba wieloczynnikowa oraz słabo zdefiniowana. Problem z rozpoznaniem przewlekłego zapalenia zatok przynosowych wynika z tego, że inne bardzo częste choroby, takie jak przerost migdałka gardłowego czy alergiczny nieżyt nosa dają podobne objawy, współistnieją ze sobą lub powodują wystąpienie drugiej. Zazwyczaj objawy przewlekłego zapalenia zatok przynosowych ustępują samoistnie u dzieci powyżej 6.–8. roku życia wraz z dojrzewaniem układu odpornościowego.

Jak często występuje?

Zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych jest jedną z najczęstszych chorób wieku dziecięcego dotyczącą 15–20% tej populacji rocznie. W większości przypadków ma przebieg ostry, zwykle jest następstwem wirusowej infekcji górnych dróg oddechowych, jedynie w niewielkim odsetku (5–13%), najczęściej w wieku 3–6 lat powikłanej nadkażeniem bakteryjnym (ostre bakteryjne zapalenie zatok przynosowych).

Jak się objawia?

Wirusowa choroba przeziębieniowa - ból gardła i kichanie, gorączka, złe samopoczucie, bóle mięśniowe, zatkanie i wyciek z nosa oraz kaszel (zazwyczaj nocny).

Bakteryjne ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych - upośledzenie drożności nosa, wyciek z nosa (każdy rodzaj wydzieliny) oraz dzienny kaszel nasilający się w nocy powyżej 10 dni bez tendencji do poprawy, ponowne nasilenie objawów po wstępnej poprawie po 5 dniach trwania choroby (z gorączką lub bez), ciężki przebieg infekcji.

Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych - zatkanie i wyciek wydzieliny z nosa – przedni oraz tylny (spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła), ból/rozpieranie okolicy twarzy oraz upośledzenie węchu nieprzerwanie przez okres dłuższy niż 12 tygodni. Dolegliwości zazwyczaj nie bardzo nasilone.

Co robić w razie wystąpienia objawów?

W przypadku choroby przeziębieniowej dziecko wymaga leczenia objawowego w warunkach domowych (leki przeciwgorączkowe, miejscowe do nosa, gardła, zapewnienie przyjmowania płynów).

Gdy dolegliwości nie mają tendencji do zmniejszania się po upływie 3–5 dni lub rozwijają się jak choroba o ciężkim przebiegu (ropna wydzielina z nosa oraz gorączka powyżej 39ºC przez 3 kolejne dni, współistniejący obrzęk i ból okolicy oczodołu), konieczna jest ocena lekarska.

W przypadku dolegliwości przewlekłych konieczna jest ocena lekarska, obejmująca konsultację laryngologiczną, często alergologiczną, niekiedy diagnostykę w kierunku zaburzeń odporności, zespołów zaburzeń ruchomości nabłonka oddechowego, mukowiscydozy.

Jak lekarz stawia diagnozę?

Na podstawie zgłaszanych objawów i wyniku przeprowadzonego badania. Zgodnie z najnowszymi wytycznymi europejskimi EPOS (European Position paper on rhinosinusitis and nasal polyps group) z 2007 roku ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych to proces zapalny, cechujący się co najmniej dwoma z czterech objawów klinicznych. Do objawów głównych należą blokada/zatkanie nosa i wyciek wydzieliny z nosa (przedni lub tylny), dodatkowe objawy to ból/rozpieranie okolicy twarzy oraz upośledzenie węchu.

Najczęstsze objawy u dzieci

Do objawów najczęściej występujących u dzieci należą:

  • mowa nosowa i chrapanie związane z upośledzeniem drożności nosa
  • kaszel dzienny, nasilający się w nocy
  • ból głowy, twarzy lub zębów
  • stany podgorączkowe lub gorączka
  • przykry zapach z ust
  • upośledzenie apetytu
  • zaburzenia snu.

Nagle występujące objawy trwają krócej niż 12 tygodni, ustępują całkowicie samoistnie lub po wdrożeniu leczenia.

Rozpoznanie bakteryjnego zapalenia zatok przynosowych ustala się tylko podstawie objawów i wyniku badania przedmiotowego. Nie zaleca się rutynowego wykonywania badań radiologicznych (zdjęcie przeglądowego RTG zatok, tomografii komputerowej [TK] zatok przynosowych) ani mikrobiologicznych (ocena wymazu wydzieliny z nosa i nosogardła jest nieprzydatna w określaniu patogenu wywołującego zapalenie zatok przynosowych, głównie z powodu częstego nosicielstwa bakterii).

Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych wymaga diagnostyki laryngologicznej w kierunku obecności przerostu migdałka gardłowego (najczęstsza przyczyna przewlekłego zapalenia zatok przynosowych u dzieci), zaburzeń w obrębie nosa (skrzywienie przegrody nosa, anomalie anatomiczne), chorób uszu, chorób alergicznych, refluksu żołądkowo-przełykowego, w wybranych przypadkach zaburzeń odporności oraz chorób ogólnoustrojowych. Zazwyczaj nie wymaga diagnostyki radiologicznej i bakteriologicznej.

Jakie są sposoby leczenia?

Ciężki przebieg kliniczny, nasilanie się objawów oraz wystąpienie powikłań jest wskazaniem do antybiotykoterapii.

Spodziewana poprawa kliniczna po podaniu właściwej dawki antybiotyku występuje po 48–72 godzinach leczenia. Brak poprawy może wynikać z zakażenia szczepem opornym, wystąpienia powikłań lub niebakteryjnej przyczyny dolegliwości. Wymaga skorygowania leczenia antybiotykiem drugiego wyboru lub diagnostyki. Najczęściej zalecany czas antybiotykoterapii to 10–14 dni, aktualne rekomendacje polskie zalecają okres 10-dniowy.

W leczeniu uzupełniającym można stosować miejscowo donosowe izo- i hipertoniczne preparaty soli (obkurczające naczynia krwionośne i zmniejszające obrzęk błony śluzowej, oczyszczające wydzielinę zalegającą w przewodach nosowych, zapobiegające jej zasychaniu i usprawniające transport śluzowo-rzęskowy). Preparaty redukujące obrzęk błony śluzowej i poprawiające drożność nosa – sympatomimetyki donosowe i w postaci tabletek u dzieci starszych (od 12. rż.) można podawać jedynie przez ok. 4 dni (3–5 dni). W przypadku braku objawów lub rozpoznania alergii nie rekomduje się leków lstosowanych w jej leczeniu. Zalecasię glikokortykosteroidy donosowe.

W przewlekłym zapaleniu zatok przynosowych leczenie obejmuje także płukanie nosa roztworami soli przez wiele tygodni (6–8 i więcej). Można stosować, antybiotykoterapię, zazwyczaj przez dwa tygodnie, a w razie powolnej poprawy przedłużyć na następne dwa tygodnie. Glikokortykosteroidy donosowe należy podawać dzieciom z potwierdzoną alergią. Jaką pierwszą metodę leczenia chirurgicznego zaleca się usunięcie migdałka gardłowego w przypadku stwierdzenia jego przerostu.

Co robić, aby uniknąć zachorowania?

Czynnikami ograniczającymi zachorowania na ostre zapalenie zatok są:

  • unikanie kontaktu z osobami z objawami wirusowej infekcji górnych dróg oddechowych,
  • przestrzeganie reżimu sanitarnego (mycie rąk, osłona twarzy przy kaszlu),
  • szczepienia ochronne przeciwko grypie, pneumokokom oraz Haemophilus influenzae typu b.

W przewlekłym zapaleniu zatok przynosowych istotne jest ograniczenie narażenia na infekcje górnych dróg oddechowych i dym tytoniowy.

Publikacje, którym ufa Twój lekarz

Medycyna Praktyczna jest wiodącym krajowym wydawcą literatury fachowej. 98% lekarzy podejmuje decyzje diagnostyczne lub terapeutyczne z wykorzystaniem naszych publikacji.

 

Lekarze odpowiadają na pytania

Zobacz, gdzie się leczyć

Lekarz specjalista
Pediatra
Szukaj
Szpitale, przychodnie, gabinety
Pediatria
Szukaj

Zadaj pytanie ekspertowi:

Lekarze komentują